尚 凱 高 峰

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000；2.泰安衛(wèi)生學(xué)校，山東 泰安 271000)

2006年5 月～2010 年7 月，我們手術(shù)治療36 例髖臼骨折患者，臨床療效滿意。報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男24 例，女12 例。年齡18 ～ 67 歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷25 例，砸壓傷3 例，墜落傷4 例,其他原因4例。病程30 min～9 d。主要癥狀為髖部劇痛，髖關(guān)節(jié)功能障礙。按Letournel 分類[1]：后壁骨折7 例，后壁及后柱骨折4 例，前壁骨折、前壁及前柱骨折各2 例，雙柱骨折9 例，雙柱伴橫行骨折、髖關(guān)節(jié)脫位伴髖臼骨折各4 例，股骨頸骨折伴內(nèi)壁粉碎性骨折、伴髖臼后壁骨折、伴后柱骨折、伴前壁骨折各1 例。合并坐骨神經(jīng)損傷1 例，顱腦損傷4 例。

1.2治療方法 術(shù)前常規(guī)行皮牽引19 例，股骨髁上骨牽引17 例。牽引1 ～ 2 周后手術(shù)。采用硬膜外麻醉或氣管插管麻醉，取健側(cè)臥位。本組采用克氏針固定5 例，拉力螺釘固定6 例，重建鋼板固定25 例。2 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2 例股骨頸骨折先行中空螺釘固定。坐骨神經(jīng)損傷患者同時行修復(fù)術(shù)。術(shù)后1 周行髖膝關(guān)節(jié)適度被動活動和靜力性肌肉收縮鍛煉，10 ～ 12 周根據(jù)X 線片示骨折愈合情況，逐漸下地負重行走。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無深部感染。全部獲隨訪6 個月～ 3 年，平均16 個月。X線片示骨折均愈合，愈合時間12 ～ 16 周。3 例發(fā)生異位骨化；1 例發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，股骨頭壞死，關(guān)節(jié)功能喪失，二期行全髖關(guān)節(jié)置換；1 例坐骨神經(jīng)損傷于術(shù)后8 個月基本恢復(fù)。療效評價參照美國矯形外科研究院評價髖關(guān)節(jié)功能的方法[2]，本組優(yōu)27 例，良3 例，可3 例，差3 例，優(yōu)良率83.3%。其中重建鋼板治療者優(yōu)22 例，良2 例，可2 例，差1 例；克氏針固定者可2 例，差2 例；螺釘固定者優(yōu)4 例，良1 例。

3 討 論

隨著交通運輸業(yè)快速發(fā)展，髖臼骨折的發(fā)病率明顯增高，且多為高能量損傷所致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)面凹凸不平，股骨頭與臼不相吻合，影響關(guān)節(jié)活動，引起關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，是臨床上較為嚴重的損傷。髖臼具有復(fù)雜的解剖特點，治療困難，致殘率較高，一直是臨床研究的熱點。手術(shù)治療可使股骨頭回納至髖臼的負重區(qū)，使移位的骨折塊恢復(fù)原位并得以固定，使關(guān)節(jié)面平整，最大限度恢復(fù)髖臼的解剖形態(tài)，維持頭臼的對應(yīng)關(guān)系。

3.1手術(shù)前準備及手術(shù)指征

常規(guī)行骨盆前后位、閉孔斜位及髂骨斜位X 線片、CT 掃描及CT 三維重建成像確診。髓臼骨折的手術(shù)指征為[3]：①骨折移位> 3 mm；②合并股骨頭骨折脫位或半脫位；③關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊；④ CT 片示后壁骨折缺損> 40%；⑤移位骨折累及臼項(Matta 頂弧角< 50°)；⑥無骨質(zhì)疏松癥。對于髖臼上穹頂及髖臼后壁完好、無較大移位、連續(xù)性好的穩(wěn)定骨折，不可能重建的嚴重髖臼骨折，有手術(shù)禁忌證的髖臼骨折可考慮非手術(shù)治療。對伴開放性骨折、鄰近皮膚嚴重損傷、膀胱破裂、高熱及骨質(zhì)疏松等的髖臼骨折患者，應(yīng)慎行手術(shù)治療。髖臼骨折多為高能量損傷，我們的體會是要特別注意合并有其他部位的損傷，如股骨頸骨折，尿道損傷以及腹部盆腔臟器的損傷等，手術(shù)前行腹部和盆腔B超檢查，術(shù)前插尿管，可以有效的防止漏診，避免醫(yī)療事故或糾紛。由于髖臼位置較深，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中出血較多，術(shù)前備血十分重要。

3.2髖臼骨折的治療

手術(shù)治療中采用螺釘固定不需太大暴露，手術(shù)簡便，但生物力學(xué)穩(wěn)定性較差。采用克氏針具有操作方便、便于調(diào)整、初期固定牢固的優(yōu)點，但把持能力差，可能發(fā)生滑動移位，造成固定失敗或者克氏針游走。采用鋼板固定需擴大術(shù)野暴露，增加了手術(shù)難度和時間，但是固定可靠，達到堅強內(nèi)固定的目的。早期，由于手術(shù)技術(shù)的限制，我們選擇了簡單的骨折，并采取克氏針或螺釘固定；后期，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，我們多采用重建鋼板固定的方法。本組病例，應(yīng)用重建鋼板治療的患者，多數(shù)取得良好的手術(shù)效果，患者術(shù)后可以早期行功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)活動情況明顯優(yōu)于克氏針固定的患者。

3.3髖臼骨折的手術(shù)時機及方法

髖臼骨折多為高能量損傷，并發(fā)癥多，患者一般情況差。一般認為手術(shù)于傷后4 ～ 7 d 進行，此時深部的創(chuàng)傷性出血已停止，而瘢痕組織尚未形成，有利于骨折準確復(fù)位并減少出血量。損傷10 d 后，骨折塊復(fù)位不易操作。損傷后3 周骨痂阻礙骨折復(fù)位，療效差。Mears 等[4]報道傷后2 d、3 ～ 10 d 及11 ～ 21 d 手術(shù)解剖復(fù)位率分別為76%、68%和54%，傷后11 d 后手術(shù)的解剖復(fù)位率顯著低于10 d 內(nèi)手術(shù)。我們認為對于關(guān)節(jié)毀損嚴重的急性髖臼骨折和絕大部分陳舊性髖臼骨折以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為宜；對于大塊的髖臼前壁或后壁骨折，可考慮以螺釘固定；對于粉碎性前后壁骨折、前后柱、橫行骨折以及復(fù)合骨折等大部分髖臼骨折可以適當數(shù)量塑形的重建鋼板固定。部分骨折損傷嚴重、喪失最佳治療時機的年輕患者，可考慮行復(fù)位固定，一則延緩行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間，相對延長人工關(guān)節(jié)的使用年限，二則可以為髖臼局部進行骨質(zhì)儲備，為將來行人工關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造有利條件。骨折復(fù)位情況的判斷以觀察或者觸摸骨折線決定，直觀關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況最佳，也可通過關(guān)節(jié)外的髖骨復(fù)位情況進行判斷，必要時或條件允許時可進行術(shù)中X 線透視。但術(shù)中盡可能不切開關(guān)節(jié)囊，利于減少關(guān)節(jié)粘連，同時由于避免了對關(guān)節(jié)血液供應(yīng)的損傷，在一定程度上延緩了創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的進程。

3.4手術(shù)入路選擇

髖臼骨折的表現(xiàn)復(fù)雜，至今沒有一個手術(shù)入路能滿足各類骨折的暴露，手術(shù)入路的好壞影響到骨折暴露、復(fù)位及內(nèi)固定質(zhì)量，還會合并大血管神經(jīng)損傷，并發(fā)異位性骨化。根據(jù)術(shù)前CT 三維重建選擇Kocher-Langenbeck 入路17 例，髂腹股溝入路11 例，髂股入路8 例。關(guān)于手術(shù)入路的選擇，移位髖臼骨折的理想入路是發(fā)生最少并發(fā)癥的切口下獲得充分的暴露。對于骨折的主要移位和旋轉(zhuǎn)位于前方的，我們一般使用髂腹股溝入路，但是髂腹股溝入路的最大缺點就是無法充分觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，不能顯示后壁骨折，因此對于主要骨折塊向后，或者累及后壁的骨折，我們采用Kocher-Langenbeck入路，必要時結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)。對于一些難以復(fù)位的骨折，單一切口難以暴露完全雙柱和關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，可實行聯(lián)合入路。

3.5髖臼骨折手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后

并發(fā)癥：①螺釘進入關(guān)節(jié)；②坐骨神經(jīng)損傷、麻痹；③異位骨化[5]；④深靜脈血栓；⑤股骨頭壞死。Moed 等[6]報道，合并髖關(guān)節(jié)脫位，對閉合復(fù)位失敗的股骨頭脫位需行急癥切開復(fù)位，以減少股骨頭壞死的發(fā)生。

髖臼骨折后內(nèi)固定不能重建正常髖臼的自然特性，當關(guān)節(jié)不吻合性超過透明軟骨的代償能力(直徑3 mm 以上缺損)，則愈合更差。髖臼非負重部位骨折、早期及時治療、術(shù)中減少軟組織的剝離、骨折復(fù)位良好者，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎幾率較少。術(shù)后牽引、早期關(guān)節(jié)功能鍛煉、較晚負重有助于減少并發(fā)癥，股骨頭突入髖臼與骨盆腔內(nèi)者療效差 。隨著內(nèi)固定器材的進步、術(shù)中監(jiān)測及導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，髖臼骨折的治療將會趨向微創(chuàng)治療，經(jīng)皮內(nèi)固定將在臨床中得到更廣泛應(yīng)用。

3.6術(shù)后功能鍛煉

手術(shù)可以使骨折解剖復(fù)位，堅強固定，減少患者痛苦，便于早期翻身活動，早期鍛煉關(guān)節(jié)動能。我們于術(shù)后早期(7～10 d)采用CPM機械性被動活動髖關(guān)節(jié)，以利髖臼骨折修復(fù)和關(guān)節(jié)面模造，可以有效減少或避免深靜脈栓塞、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等并發(fā)癥。術(shù)后10～12周骨折愈合，關(guān)節(jié)面模造好后可逐漸負重行走。

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