姚 琳(綜述),鈄方芳(審校)

(江西省胸科醫(yī)院內(nèi)三科,南昌330006)

氣管、支氣管結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌侵襲氣管、支氣管黏膜、黏膜下層或進(jìn)一步深入破壞肌層及全軟骨,最終瘢痕愈合導(dǎo)致支氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病,是肺結(jié)核的一種特殊類型?；顒有苑谓Y(jié)核患者中大約 10%～40%伴有氣管、支氣管結(jié)核[1],分為四型[2]:1型:充血水腫型;2型:糜爛壞死型;3型:肉芽結(jié)節(jié)型;4型:瘢痕型。但臨床上經(jīng)常混合存在[3]。此類患者經(jīng)常規(guī)抗結(jié)核治療往往不能完全治愈,很多患者發(fā)展到支氣管破壞至不可逆階段,出現(xiàn)氣管、支氣管狹窄,遠(yuǎn)端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等[1,4-5]。所以單純的化學(xué)藥物治療,很難達(dá)到理想效果。氣管結(jié)核傳統(tǒng)的治療方法為全身化療,方案同肺結(jié)核;激素治療;霧化吸入,通常應(yīng)用異煙肼、鏈霉素、阿米卡星等霧化吸入;隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)纖維支氣管鏡(纖支鏡)介入治療[6-8],有局部給藥、激光、高頻電刀、微波、冷凍、氬氣刀、球囊擴(kuò)張術(shù)、放置支架等?，F(xiàn)對支氣管結(jié)核介入治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)纖支鏡局部給藥

氣管、支氣管結(jié)核因局部炎癥分泌物、壞死物增多,同時由于病變部位存在血管扭曲和變細(xì)等原因,局部血運差,病變組織缺氧呈酸性,影響藥物在病變組織中滲透[9],局部藥物濃度低影響抗結(jié)核治療效果。所以單純?nèi)砘熜Ч?療效長,組織損壞嚴(yán)重,纖維瘢痕明顯,容易產(chǎn)生氣管和支氣管狹窄,需行肺葉切除術(shù);纖維支氣管鏡治療后氣管、支氣管黏膜可保持光滑,無纖維瘢痕遺留[10]。為減少系統(tǒng)全身化療遺留不可逆性氣管、支氣管狹窄的發(fā)生,在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上,人們試圖通過加用霧化吸入抗結(jié)核藥物進(jìn)行輔助治療。霧化方案對充血水腫型和潰瘍型患者有較好的近期療效,但無法有效提高病灶處局部藥物濃度,對痰菌的轉(zhuǎn)陰、遠(yuǎn)期氣管支氣管狹窄的發(fā)生率無明顯降低,而配合纖支鏡下注入抗結(jié)核藥[11],可增加局部藥物濃度,不但可以較快地緩解臨床癥狀,還可以有效提高痰涂片轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、肺不張復(fù)張率及病灶吸收率;減少治療時間及支氣管狹窄的產(chǎn)生,減輕肺毀損,改善疾病的預(yù)后。

2 經(jīng)纖支鏡微波治療

微波是波長 1 mm～1 m,頻率 30 MH z～30GHz的非電離輻射電磁波,能在支氣管局部產(chǎn)生65～100℃高溫[12]。肖等[13-14]使用的支氣管鏡下微波治療是采用微波凝固療法,其熱效應(yīng)可使結(jié)核分枝桿菌壞死,而對正常細(xì)胞殺死較小;可直接使支氣管肉芽組織和干酪樣壞死組織凝固、變性、炭化、脫落或汽化,但不產(chǎn)生焦痂,可最大限度減少炎癥愈合過程中的瘢痕攣縮。而且病變周圍組織受微波輻射后溫度升高,血管擴(kuò)張,血流加快,組織細(xì)胞膜通透性升高,組織營養(yǎng)代謝增強,促進(jìn)組織再生,起到加速炎癥吸收和加快組織修復(fù)作用[15]。同時,局部加熱引起的細(xì)胞膜通透性改變,可提高抗結(jié)核藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的濃度,使局部抗結(jié)核作用增強[16]。微波介入治療的探頭接觸點小,燒灼面積小,深度淺,定位準(zhǔn)確,易于控制燒灼范圍,較適合于支氣管腔內(nèi)病變的介入治療[17]。

3 經(jīng)纖支鏡冷凍治療

氣道內(nèi)冷凍治療是在將一氧化氮冷凍探針通過氣管鏡插入到病變部位,探針尖部的溫度達(dá)到-70℃,冷凍氣管內(nèi)2次,每次1～3 min。冷凍主要對水分含量高的肉芽組織、干酪壞死物等效果較好,對含水分少的結(jié)節(jié)性增生及瘢痕組織效果不佳。冷凍所造成的損傷可以發(fā)生在多層次的不同水平,包括分子、細(xì)胞、組織器官等整體水平,使組織細(xì)胞發(fā)生變性、壞死[18]。其優(yōu)點為:①安全,不需要視力防護(hù)、操作簡便;②強度容易控制,保持氣道結(jié)構(gòu)完整,黏膜可再生[19];③不易發(fā)生穿孔、氣管內(nèi)著火、電損傷、放射損傷及使用高濃度氧帶來的危險。此外,冷凍探頭可重復(fù)使用,費用低廉。冷凍治療并發(fā)癥較少見,主要為氣道的痙攣,通過使用支氣管擴(kuò)張劑和(或)腎上腺糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防其發(fā)生。

4 經(jīng)纖支鏡球囊擴(kuò)張治療

球囊擴(kuò)張對纖維化病變較炎性病變、腫瘤、外源性壓迫、鈣化所致氣道狹窄的療效佳,它是治療結(jié)核性支氣管狹窄的首選方法[20]。李 強[21]報道了高壓球囊擴(kuò)張治療良性氣道狹窄的療效。他們將纖支鏡插入到氣道狹窄的近端,從纖支鏡活檢隧道內(nèi)插入球囊擴(kuò)張器,并將球囊擴(kuò)張器插入氣道狹窄段(球囊的近遠(yuǎn)端都要略超過氣道狹窄段),球囊導(dǎo)管接上槍泵,向球囊加壓,用3～5個大氣壓維持 1～3 min,一般反復(fù)操作3～4次。在球囊放氣后氣道直徑明顯增大,說明操作獲得即時效果。術(shù)后5～7 d行支氣管鏡復(fù)查,發(fā)現(xiàn)氣道仍有狹窄時,可再行擴(kuò)張。手術(shù)前和最后1次球囊擴(kuò)張后,對狹窄段氣道直徑進(jìn)行評估,對于部分管腔已閉塞的支氣管需要行微波燒灼治療后再行球囊擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張治療后雖然也可能再狹窄,但與長期植入支架造成的肉芽組織增生、異位而需要反復(fù)進(jìn)行介入治療相比,無疑為一種更恰當(dāng)?shù)倪x擇[22]。

5 經(jīng)纖支鏡激光治療

激光目前經(jīng)可彎曲支氣管鏡介導(dǎo),應(yīng)用最多的是摻釹釔鋁石榴石激光(neodyn yttrium aluminium garnet,Nd:YAG),波長1 064 nm。激光發(fā)射機的石英光導(dǎo)纖維,經(jīng)纖支鏡工作隧道插入,伸出纖支鏡約1 cm,使用功率20～25W,脈沖1 s,間隔0.5 s,光導(dǎo)纖維距離病變0.5～1 cm,應(yīng)用紅色可見光作引導(dǎo),對準(zhǔn)病變部位,從病變中心開始向下、向外進(jìn)行照射。壞死組織通過活檢孔吸引或活檢鉗清除,間斷用生理鹽水沖洗,以保持視野清晰。它利用激光的熱效應(yīng),使受照射組織出現(xiàn)凝固、汽化或炭化而達(dá)到消除病變的目的[23],因此可以迅速解除氣道阻塞,恢復(fù)肺通氣,從而迅速解除由于支氣管阻塞引起的肺不張、恢復(fù)阻塞遠(yuǎn)端的肺組織功能[24]。激光治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是擊穿造成支氣管及相鄰組織的穿孔,和擊穿血管壁出現(xiàn)致命性大出血[25]。所以與操作者的熟練程度有關(guān)外,降低治療時的功率十分重要[26]。

6 經(jīng)纖支鏡高頻電刀治療

高頻電利用熱作用進(jìn)行電切或電凝[27]。不同的電流經(jīng)過電阻產(chǎn)生的熱能不同,通過人體組織所產(chǎn)生的熱效應(yīng)不同。高頻電能產(chǎn)生熱能,作用于病變組織,使之凝固、壞死、炭化及汽化[28]。同時使血管閉塞,應(yīng)用特別的電凝頭、切開刀、熱活檢鉗和圈套器可止血,切開、切割、摘出病變組織。高頻電灼治療:在患者臀部貼上電極片,使其與患者皮膚有良好接觸。麻醉后經(jīng)鼻腔插入支氣管鏡至病灶處,選擇治療模式和治療電極,將電極經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)入病灶處,由中心部位開始逐步向外多點燒灼,當(dāng)組織表面呈黃色或黑色結(jié)痂后退出治療,用活檢鉗清除焦痂。電極操作中如出現(xiàn)出血可行電凝止血治療,一般電凝功率25～40W,電切功率30～35W?？筛鶕?jù)氣道病變情況反復(fù)多次燒灼。

7 經(jīng)纖支鏡氬離子凝固術(shù)

氬氣是一種惰性氣體,在高頻電流的作用下氬氣流可發(fā)生電離,電離后的氬等離子體具有導(dǎo)電性,能將電流從高頻輸出電極導(dǎo)向組織,并集中于與之接觸的一個點上,高頻電流通過熱效應(yīng)使組織失活和凝固。將氬等離子體用導(dǎo)管經(jīng)纖支鏡導(dǎo)入氣道內(nèi)對病灶進(jìn)行治療稱為經(jīng)纖支鏡氬離子束凝固(APC)治療。操作時先進(jìn)行纖支鏡檢查,看到病灶后,從活檢孔導(dǎo)入氬等離子體凝固器的導(dǎo)管,導(dǎo)管前端伸出纖支鏡先導(dǎo)部,直至病灶上方約0.5～1 cm處,打開氬等離子體凝固器進(jìn)行治療,每次1～2 s。治療后病灶表面泛白、泛黃、甚至發(fā)黑,每次治療3 d后復(fù)查纖支鏡,觀察療效,如壞死組織較多,可利用活檢鉗鉗除壞死組織。其應(yīng)用指征包括出血及有癥狀的氣道阻塞。APC技術(shù)特點[29]:①有效,安全,非接觸性使用,避免了因接觸治療引起探頭粘連。②有限的凝固深度,一般為0.5～3.0 mm,為單純高頻電刀的1/3,不易發(fā)生穿孔,大面積迅速止血,減少操作時間;氬氣電弧均勻、細(xì)密,形成結(jié)痂也均勻牢固。

8 經(jīng)纖支鏡支架植入

各種原因引起的氣管狹窄造成的呼吸困難是臨床危重病癥,患者隨時都可因室息而死亡。放置氣管內(nèi)支架是治療氣管狹窄的有效方法[30]。氣管支架可以撐開狹窄的氣道保持呼吸道通暢,立即解除患者呼吸困難的癥狀[31]。目前最常用的是鎳鈦記憶合金支架(NiTi支架),它具有強度高、耐腐蝕、組織相容性好及無毒性等優(yōu)點,有形狀記憶效應(yīng),在0～10℃時變軟,可被任意塑型,在30～35℃時復(fù)形[32]。支架置入氣道后靠身體溫度和其膨脹性,將狹窄的氣道撐開,恢復(fù)氣道通暢[33]。氣道鎳鈦合金支架置入的近期不良反應(yīng)主要為咳嗽、咯血、痰液潴留、支架移位及支架斷裂等,極少數(shù)情況下可發(fā)生窒息死亡,而遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是支架刺激支氣管壁導(dǎo)致肉芽組織增生[34]。

因支氣管結(jié)核常多種病理形態(tài)混合存在,所以臨床上多采用多種方法聯(lián)合使用。

綜上所述,介入技術(shù)在治療氣道狹窄等方面取得了可喜的療效,經(jīng)支氣管介入技術(shù)已經(jīng)成為治療支氣管結(jié)核的重要手段。相信隨著新技術(shù)、新方法的不斷涌現(xiàn),介入治療技術(shù)也將顯現(xiàn)出更加廣闊的應(yīng)用前景。

[1] H oheisel G,Chan B K,Chan C H,et al.Endohrochial tuberculosis:diagnostic fen tu res and therapeatic ontcome[J].Repir Med,1994,88(8):593-597.

[2] 劉忠令,李強.呼吸疾病介入治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:130.

[3] 崔祥,王賓,王鳴岐,等.實用肺臟病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1991:336.

[4] Lee JH,Park S S,See D H,et al.Endobronchial tuberculosis clinical and b ronchoscopic features in 121 cases[J].Chest,1992,102:990-994.

[5] H su H S,Hsu W H,H uang B S,et al.Su rgical treatment of endob rochial tubercu losis[J].Scand Cardiovasc J,1997,31(2):79-82.

[6] 賈育紅,王寧,阮祥林,等.經(jīng)纖維支氣管鏡綜合治療支氣管結(jié)核180例療效分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2002,19(1):57-59.

[7] 邵國光,徐佩然,蔣科.經(jīng)纖維支氣管鏡治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致肺不張[J].內(nèi)鏡,1995,10(12):170-172.

[8] 王巍,王安生,莊玉輝,等.支氣管結(jié)核診斷治療近況[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(5):306-307.

[9] 韓文斌.纖維支氣管鏡治療支氣管結(jié)核療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(10):2247-2248.

[10] 袁靜,莫小能.經(jīng)纖維支氣管鏡給藥治療氣管支氣管結(jié)核15例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志,2000,8(4):47-48.

[11] 嚴(yán)曉峰.兩種方法治療支氣管結(jié)核的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,11(6):1231-1232.

[12] 張慶,肖彪,羅鳳芝,等.支氣管內(nèi)膜結(jié)核的纖維支氣管鏡下微波治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(4):15-17.

[13] 肖芃,趙自潔,張言斌,等.支氣管結(jié)核的微波治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(2):116-117.

[14] 王迎難,杜松濤,張家祺,等.支氣管鏡微波熱凝治療支氣管結(jié)核的臨床初探[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(4):30-31.

[15] 周銳,陳平,鄭東元,等.經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療在結(jié)核性支氣管狹窄治療中的作用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(7):55-57.

[16] 何振華,張秀峰,谷朝暉,等.經(jīng)纖維支氣管鏡介入微波治療非瘢痕期支氣管結(jié)核49例療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(10):1511-1512.

[17] 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:371-375.

[18] 楊紅忠.支氣管鏡介入冷凍治療支氣管結(jié)核[J].中國防癆雜志,2005,27(4):227-229.

[19] 金發(fā)光,李王平,傅恩清,等.介入性肺臟病學(xué)技術(shù)在中心氣道狹窄治療中的作用及安全性分析:附389例報告[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(11):1352-1353.

[20] Schm idt B,O lze H,Borges A C,et al.Endotracheal balloon dilatation and sten t implantation in benign stenoses[J].Ann Thorac Su rg,2001,71(5):1630-1634.

[21] 李強.呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:342-346.

[22] 張春亭,黃琛,劉穎,等.球囊擴(kuò)張治療良性支氣管狹窄的臨床研究[J].山東醫(yī)藥,2003,43(25):14.

[23] M oghissi K,Dixon K.Isbronchoscopic photodynam ic therapy a therapeutic option in lung can cer[J].Eu r Respir J,2003,22:535-541.

[24] 李超英.支氣管鏡臨床診斷治療技術(shù)的新進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2008,40(9):1212-1213.

[25] 李彩萍,靖秋生,劉曉晴,等.經(jīng)纖維支氣管鏡 KTP激光在支氣管結(jié)核治療中的應(yīng)用價值探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(1):24-25.

[26] 齊建平.解析高頻電刀[J].臨床與護(hù)理工程,2006,21(10):98-99.

[27] 鄧群益,蔡雄茂,鄧永聰,等.內(nèi)鏡下高頻電刀治療氣管-支氣管結(jié)核的初步臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2008,1(1):53-58.

[28] 白沖,李強,徐浩,等.經(jīng)纖維支氣管鏡氬等離子體凝固治療氣道狹窄[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2004,25(7):709-710.

[29] K im JH,Shin JH,Song H Y,et al.Benign traeheobrun chial strictures:long-term resu lts and factors affecting airway poten cyafter tem porary stent placement[J].AJR,2007,188:1033-1038.

[30] 李強.氣道內(nèi)支架植入的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(7):481-482.

[31] 柳慧,韓建京.氣管支架的臨床應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,17(9):2357-2358.

[32] Saad C P,Murthy S,K rizmanich G,et al.Self-expandablemetallic airway sten ts and flexible bronchoscopy:long-term outcomes analy sis[J].Chest,2003,124:1993-1999.

[33] Mayse M L,Greenheck J,Friedman M,et al.Successfulb ronchoscopic balloon dilation of nonmalignant tracheob ron chial obstruction without flu roroscopy[J].Chest,2004,126:634-637.

[34] Stu lbarg M S,Adams L.Textbook of respirato ry medicine[M].Philadephia:Saunders,1994:511.