鄭帥英

(舞陽縣中心醫(yī)院婦產科,河南舞陽462400)

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一,近年來國內外報道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢,而輸卵管妊娠占異位妊娠90%以上[1]。2006年9月至2010年3月舞陽縣中心醫(yī)院婦產科采用腹腔鏡行輸卵管切開取胚修補術聯(lián)合藥物保守治療輸卵管妊娠患者68例,取得了滿意的治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例,年齡18～39歲,停經時間為 41～73 d,其中未破裂型29例,流產型39例;下腹間斷疼痛30例,無癥狀者38例?；颊咴谛g前均行血β-HCG及彩超檢查,診斷為異位妊娠。彩超提示包塊直徑≤4 cm。所有患者均希望保留生育功能。

1.2 方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉。于臍部上緣弧形切開1 cm切口,氣腹針穿刺入腹腔,待氣腹穩(wěn)定在1.6 kPa時,置入10 mm trocar,放入腹腔鏡,分別于麥氏點及左側同一位置置套管穿刺,進分離鉗及電針或電鉤進行操作。提起患側輸卵管,于包塊突起最薄弱部分,沿輸卵管縱軸,與輸卵管平行,電鉤或電針縱行切開輸卵管,長度與包塊大小基本一致,深達管腔,用無損傷鉗取出輸卵管內的胚胎組織和血塊,電凝輸卵管出血點及著床面,生理鹽水沖洗輸卵管創(chuàng)面,3-0可吸收線腹腔鏡下間斷全層縫合輸卵管。查無出血,清出腹腔內積血,取出器械,皮內縫合腹壁各小切口。術后口服米非司酮片150 mg?d-1,早100 mg,晚 50 mg,連續(xù)服用 2 d。術后72 h復查血β-HCG定量,以后每周復查1次,直到恢復正常(72 h下降≥70%,以后每周復查1次,血β-HCG降至5 U?L-1為正常)?；謴驮陆浉蓛艉?～7 d行輸卵管造影術,觀察輸卵管是否通暢。

2 結果

2.1 一般情況

68例手術均取得成功,無中轉開腹病例。手術時間平均83 min,術中平均出血30 mL。6 h后下床活動,平均住院時間4 d,均痊愈出院。所有病例均經病理檢查,證實為輸卵管妊娠。

2.2 血β-HCG下降情況

術后72 h血β-HCG 下降≥70%者 66例,恢復正常平均需 9 d。血β-HCG下降＜70%2例,再次給予米非司酮片口服,早100 mg,晚50 mg,連續(xù)服用2 d;氨甲喋呤針100 mg肌內注射1次,用藥后72 h再次復查血β-HCG下降情況,2例血β-HCG下降均＞70%。其中1例13 d后恢復正常,另1例15 d后恢復正常。

2.3 輸卵管通暢情況

63例通暢,5例部分通暢,復通率92.7%。

3 討論

受精卵在子宮體腔外著床稱異位妊娠,異位妊娠分輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右,其中壺腹部妊娠最多見,約占78%,其次為峽部,傘部,間質部妊娠較少見[2]。

以往確診后的大部分病例需要開腹手術治療,但手術損傷大、恢復時間長,而不開腹的藥物治療有一定的條件限制,只有少數(shù)病例藥物保守治療能成功,即使成功,病灶吸收、輸卵管再通亦需要經過一個較長的時間,嚴重地影響了以后的妊娠率。近年來,隨著腹腔鏡和手術器械的發(fā)展,腹腔鏡下手術治療異位妊娠體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢,特別是對于癥狀不典型、體征不明顯的早期異位妊娠,腹腔鏡具有診斷和手術的雙重作用。腹腔鏡下治療異位妊娠分為根治性與保守性手術。根治性手術使用于出血多、病情急、破裂口大,無生育要求或陳舊性解剖不清、有可能切除輸卵管或卵巢者。要求保留生育功能及一側輸卵管切除術后對側發(fā)生輸卵管妊娠者以保守治療為宜。保守性手術包括切開止血、胚胎擠出、藥物注射等,具有損傷小、術后恢復快的優(yōu)點,易被患者接受。同時,腹腔鏡手術腹部無明顯手術瘢痕,更適于未婚,未育婦女。而且可在電視腹腔鏡放大條件下,徹底清除管腔內妊娠物,手術成功率高[3]。周 敏等[4]報道異位妊娠腹腔鏡治療成功率達98.7%。早期保守性輸卵管妊娠手術的適應證是輸卵管妊娠未破裂型或破裂口小、病灶直徑＜4 cm、出血不多、生命體征穩(wěn)定及無盆腔感染粘連者。本文采用輸卵管切開取胚修補術及術后米非司酮的應用,取得了滿意的治療效果。輸卵管切開取胚修補術使輸卵管保持了原有的完整性,易于受孕,而輸卵管開窗術即使造影顯示輸卵管通暢,可能由于輸卵管長度不夠而影響受孕。米非司酮具有強烈的抗孕激素活性與內源性孕酮競爭結合受體,應用米非司酮使蛻膜、絨毛組織變性,LH下降,黃體溶解,胚囊壞死[5]。

β-HCG放免定量、B超檢查及腹腔鏡等技術的應用將異位妊娠的診治推向一個嶄新的水平,使那些尚未出現(xiàn)腹腔內出血的、未破裂型、出血很少的早期流產型在尚未出現(xiàn)大出血前即能做出診斷,及時保守治療,對提高妊娠率起到積極的作用。妊娠率是輸卵管妊娠保守治療的關鍵問題。腹腔鏡手術止血采用切緣內凝止血,可避免剖腹手術縫扎止血可能引起的輸卵管管腔狹窄。同時,在相對封閉的腹腔內使用器械操作,避免了腹內臟器長時間暴露及手套上遺留的滑石粉、紗布等對血管張力和組織的刺激與損傷,而且出血少、術后病率低,減少了輸卵管周圍粘連的發(fā)生。

輸卵管妊娠的保守治療存在著持續(xù)性異位妊娠的問題,發(fā)生率為5%～10%[6]。本組2例,發(fā)生率為3%,所以要預防術后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。①電凝著床部位以殺死殘留組織;②術后口服米非司酮片300 mg,使殘留的組織進一步缺血壞死;③術后72 h及每周復查血β-HCG,以確定其降至正常范圍,排除持續(xù)性異位妊娠的可能。④血β-HCG一旦下降不到正常范圍,及時給予氨甲喋呤針100 mg肌內注射,同時再次給予米非司酮片300 mg口服,使殘留的絨毛組織變性壞死,必要時二次手術治療。

總之,腹腔鏡手術聯(lián)合藥物治療輸卵管異位妊娠,具有損傷小、恢復快、輸卵管復通率高等優(yōu)點,但應警惕持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,及時采取措施,盡量避免發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

[1] 曹澤毅.中華婦科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1314.

[2] 樂杰.婦產科學[M].7版北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105.

[3] 李斌,華克勤.未破裂型輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術65例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(7):629-631.

[4] 周敏,欒紅.腹腔鏡治療異位妊娠158例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(9):559-560.

[5] 李瑞珍,王振海,吳瑞芳,等.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蛻膜與絨毛細胞凋亡及其調控基因的研究[J].中華婦產科雜志,1999,34(5):281.

[6] 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:407-408.