張月東 王 玫 王德國

(1. 泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院骨外科，山東 泰安 271000 ； 2. 泰山醫(yī)學院信息工程學院，山東 泰安 271000)

掌指跖骨骨折在骨科創(chuàng)傷患者中較為常見,早期良好的骨折復(fù)位及有效固定與患者手足功能的恢復(fù)關(guān)系密切。以往的多種外固定(石膏、小夾板)和內(nèi)固定(克氏針、鋼絲等)方法均存在不同缺陷,不足以有效維持骨折部位的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),易產(chǎn)生周圍軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[1]，較難達到理想的治療效果。2005年5月～2008年10月,我們采用微型鈦板+螺釘治療掌指跖骨骨折39例46處,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共39例,48處骨折，其中男性28例,34處骨折，女性11例,14處骨折。年齡18～57歲,平均36歲。其中單發(fā)骨折32例,多發(fā)骨折7例。損傷性質(zhì):機器及重物壓砸傷26處(54%),車禍傷10處(21%),摔傷7處(15%), 切割傷5處(10%)。骨折部位:掌骨骨折25處(52.1%),指骨骨折17處(35.4%)，跖骨骨折6處(12.5%)。骨折類型:閉合性骨折18處(37.5%),開放性骨折30處(62.5%);粉碎性骨折21處(43.7%),螺旋形或斜形骨折13處(27%),橫行骨折8處(16.8%);累及關(guān)節(jié)面骨折6處(12.5%)。以上骨折均有明顯移位，其中9例伴有肌腱損傷。受傷到治療時間2 h～10 d,平均4 h。

1.2手術(shù)治療方法 手術(shù)在臂叢麻醉或腰麻及氣囊止血帶下進行，采取以下切口入路：閉合性掌跖骨骨折取掌跖骨背側(cè)正中縱形切口;指骨骨折取指背正中旁側(cè)縱形切口; 干骺端骨折取“L”形切口。開放性骨折應(yīng)先行創(chuàng)周徹底清創(chuàng),并根據(jù)創(chuàng)口情況設(shè)計延長切口。切開后直視下行骨折端復(fù)位，選用適當?shù)奈⑿外伆? 骨干骨折選用直形鈦板,干骺端骨折則選用“T”形或“L”形鈦板,將鈦板置于背側(cè)方,分別鉆孔后擰入合適長度的螺釘,加壓固定骨折端。單純骨折術(shù)后不予外固定，如合并有肌腱損傷者,則同時行肌腱修復(fù)術(shù)，術(shù)后行外固定3周。

1.3術(shù)后處理 單純骨折術(shù)后不予外固定,進行關(guān)節(jié)主動、被動屈伸功能鍛煉,并逐漸加大屈伸動度。若合并肌腱損傷,則術(shù)后外固定3周，去除外固定后，按肌腱損傷修復(fù)后的方法進行功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X線片，骨折臨床愈合后，術(shù)后6～12個月取出內(nèi)固定物。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～15個月,平均10個月。隨訪過程中骨折處無局部疼痛、叩擊痛及反?；顒?與健側(cè)相比,患指無明顯成角及旋轉(zhuǎn)畸形。術(shù)后并發(fā)癥：因關(guān)節(jié)內(nèi)骨折致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例；因缺乏功能鍛煉、肌腱粘連而致關(guān)節(jié)部分僵硬4例，取鋼板時行手術(shù)松解,術(shù)后功能恢復(fù)。跖骨骨折均愈合良好，對足弓支持無影響。按照TAM系統(tǒng)評定法[2]進行關(guān)節(jié)功能評價: 優(yōu)28指(58.3%),良16指(33.3%),可4指(8.4%),優(yōu)良率為91.6%。

3 討 論

掌指跖骨骨折在骨科創(chuàng)傷患者中較為常見,骨折的良好復(fù)位、有效固定及功能鍛煉與患者手足功能的恢復(fù)關(guān)系密切。因此治療上應(yīng)達到下面標準:盡量解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；牢靠的固定；早期功能鍛煉[3]。以往的石膏、小夾板外固定治療,存在固定時間較長,固定效能不確切、影響早期功能鍛煉,容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥?？耸厢樄潭?，是對骨折的相對穩(wěn)定固定, 對粉碎性、螺旋形骨折固定效果欠佳，也無法行早期功能鍛煉，存在一定的缺陷。應(yīng)用微型鈦板內(nèi)固定治療,能有效防止成角移位，達到牢靠固定,可早期行功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。有報道[5]指出, 由于螺釘對骨折面的加壓，可加速骨折愈合，X片顯示骨折愈合時間比其它內(nèi)固定方法(克氏針、鋼絲等)要提早2～4周。而且對于合并肌腱損傷者，我們應(yīng)用微型鈦板固定，使骨折端固定牢靠，以便早期功能鍛煉，避免肌腱粘連。

結(jié)合臨床病例,應(yīng)用微型鈦板治療掌指跖骨骨折，有以下經(jīng)驗體會:①適應(yīng)證：有明顯移位的骨干橫形、斜形或螺旋骨折、粉碎性骨折；影響關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)周圍粉碎骨折；合并肌腱損傷者。②手術(shù)入路：掌跖骨骨折取背側(cè)正中縱形切口;指骨骨折取正中旁側(cè)縱形切口;干骺端骨折取“L”形切口，鋼板置于背側(cè)方，盡量與肌腱以筋膜隔開,防止術(shù)后肌腱粘連。中節(jié)指骨骨折內(nèi)固定術(shù)后有致指伸肌腱滑脫并發(fā)鵝頸畸形可能，我們建議鋼板置于指骨尺側(cè)或橈側(cè)，基本不影響指伸肌腱，但要注意保護指神經(jīng)血管束，以免影響血運及感覺。③根據(jù)骨折類型選擇合適鈦板，掌指跖骨骨干骨折選用直形鈦板,干骺端骨折則選用“T”形或“L”形鈦板。④單純骨折術(shù)后不予外固定,進行關(guān)節(jié)主動、被動屈伸功能鍛煉,若合并肌腱損傷,則術(shù)后先行外固定3周，去除外固定后，逐漸行功能鍛煉。

總之，應(yīng)用微型鈦板內(nèi)固定治療手足短小管狀骨骨折，具有固定效能牢靠, 不影響關(guān)節(jié)活動，并發(fā)癥少,可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉,是一種可行有效的內(nèi)固定方法。

[1] 朱付平,熊光仲,孫之鎬,等.AO微型鋼板配合有限鋼絲治療掌指骨粉碎性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2008, 23:246-247.

[2] 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[3] 顧玉東.如何治療手部骨折——評AO微型鋼板的應(yīng)用價值[J].中華手外科雜志,2002,18 (2):65.

[4] 楊國敬,張雷,張力成,等.AO微型鋼板與交叉克氏針治療掌指骨骨折的療效對比[J].中華手外科雜志, 2006, 22: 40-42.

[5] 勞杰，顧玉東，徐建光,等.應(yīng)用AO微型不銹鋼鋼板固定手部骨折[J].中華手外科雜志，2002,18:66-68.