周立綏,張小明,黃小華,敬宗林

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,四川南充 637000)

腸梗阻常見(jiàn),也易于診斷,但梗阻的部位和原因,尤其是絞窄性腸梗阻是否合并腸系膜靜脈血栓,通過(guò)傳統(tǒng)的 X線平片和常規(guī) CT檢查確診相對(duì)困難。本文收集了 1例結(jié)核性血運(yùn)性腸梗阻合并腸系膜靜脈血栓,通過(guò)常規(guī)檢查后行多層螺旋 CT多期掃描并圖像后處理,最后確診,經(jīng)治療并痊愈出院。現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:患者,女,35歲。腹痛 1天多就診。查體見(jiàn)全腹平軟,右上腹及臍周均有壓痛,反跳痛(-),肌緊張,Murphy征(-),腸鳴音稍弱,移濁(+)。B超:膽囊炎,腹盆腔積液。血常規(guī):GR增高(182.8%)。細(xì)菌學(xué)檢查:革蘭陽(yáng)性桿菌生長(zhǎng)。X線平片左上肺陳舊性結(jié)核,腹部(-)。臨床診斷:腸梗阻?

1.2 CT平掃加增強(qiáng):腹部小腸腸壁明顯增厚、水腫,腸管擴(kuò)張,增強(qiáng)可見(jiàn)強(qiáng)化,以左半小腸明顯。部分小腸肌壁間可見(jiàn)少量積氣影。腸系膜血管顯示密集。腸系膜上靜脈內(nèi)密度不均,其內(nèi)可見(jiàn)小點(diǎn)狀充盈缺損影。肝周、脾周、肝腎隱窩、盆腔內(nèi)子宮前方、子宮直腸陷窩內(nèi)均見(jiàn)液性密度影(見(jiàn)圖 1-3)。診斷:小腸腸梗阻;腹腔及盆腔積液;腸系膜血栓形成;可疑腸結(jié)核。

1.3 手術(shù)病理:腹腔內(nèi)大量炎性滲液,約 1500ml,距 Trac's韌帶60cm以下約 80-100cm空腸段增粗。腸壁高度充血、水腫。增厚相應(yīng)段系膜可捫及條索樣改變。(多段)動(dòng)脈搏動(dòng)好。系膜多處炎性結(jié)節(jié)。病理:“腸系膜”脂肪組織充血伴灶性出血。診斷:小腸腸梗阻;腹膜炎;腸系膜靜脈血栓形成;腸結(jié)核。1.4治療:患者完善相關(guān)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備后行全麻下剖腹探查術(shù),術(shù)后經(jīng)抗炎、支持及對(duì)癥處理,28天后癥狀消失,痊愈出院。

2 討 論

腸結(jié)核常見(jiàn),主要是結(jié)核桿菌侵及腸道引起的慢性特異性感染,主要發(fā)生在回盲部,其次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等,病理表現(xiàn)干酪樣壞死(潰瘍型腸結(jié)核)和纖維肉芽組織增生(增生型腸結(jié)核),干酪樣壞死易形成潰瘍,慢性發(fā)展易穿孔,形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺,并有纖維組織增生和疤痕形成,繼而引起腸管環(huán)形疤痕狹窄;纖維肉芽組織增生易形成假性息肉樣變,導(dǎo)致腸壁增厚和僵硬,并與周?chē)鼓ふ尺B,導(dǎo)致腸腔狹窄與梗阻。因此腸結(jié)核合并腸梗阻非常常見(jiàn),但合并腸系膜靜脈血栓非常少見(jiàn),因?yàn)槟c系膜靜脈血栓的形成,主要是由于靜脈血管內(nèi)凝血和抗凝血過(guò)程出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙或凝血系統(tǒng)被不適當(dāng)?shù)募せ钏?主要表現(xiàn)在血管內(nèi)皮的損傷、血流狀態(tài)的緩慢和凝血反應(yīng)等因素,臨床常出現(xiàn)在先天性凝血功能障礙、感染、血液高凝狀態(tài)、腫瘤、炎癥、腸系膜上靜脈損傷、S和(或)C蛋白缺乏、口服避孕藥物、門(mén)靜脈高壓等方面。國(guó)外報(bào)道以腫瘤惡液質(zhì)或先天性 S和(或)C蛋白缺乏居多[1]。

腸梗阻 X線平片易于診斷,但梗阻的原因以及是否合并腸系膜靜脈血栓的診斷非常困難。腸梗阻的主要 CT表現(xiàn)為梗阻點(diǎn)近端的腸腔擴(kuò)張、積氣、積液和氣液平面;腸結(jié)核的 CT診斷相對(duì)缺乏特異性,但通過(guò)觀察有無(wú)病變腸管管腔變窄,管壁增厚、腫塊樣物的形成以及腹腔內(nèi)有少量積液等,結(jié)合腸外結(jié)核、結(jié)核菌素試驗(yàn)和典型的臨床表現(xiàn)也易于診斷;腸系膜靜脈血栓 X線平片和常規(guī) CT診斷困難,只有顯示腸系膜上靜脈及其分支或相關(guān)血管(如門(mén)靜脈、脾靜脈)內(nèi)出現(xiàn)低密度不強(qiáng)化的充盈缺損才能診斷[2,3],多層螺旋 CT(Multip le Slice Computed tomography,MSCT)多期掃描能很好地顯示腸系膜上靜脈內(nèi)的栓子,原因在于 MSCT掃描速度快,能進(jìn)行多期掃描,通過(guò)多期掃描能觀察不同期相的血管及管腔內(nèi)容物的變化;另外 MSCT擁有空間分辨率高、像素的各向同性以及多種圖像后處理方法。MPR(Multiple p laniar rendering)能較準(zhǔn)確地顯示血管的狹窄、栓塞及血栓的形成部位,但由于仍是二維圖像,缺乏三維立體信息,不能整體顯示目標(biāo)血管,對(duì)血管痙攣的判斷較為困難;VR(Volume Rendering)能多角度顯示血管,尤其對(duì)血管外形改變的顯示,但是對(duì)管腔內(nèi)的顯示不敏感,對(duì)靜脈顯示效果較差;MIP(Maximum Intensive projection)既能顯示血管外形(優(yōu)于 MPR),又能顯示管腔內(nèi)信息(優(yōu)于VR),但易受部分容積效應(yīng)及成像角度的影響,對(duì)管腔狹窄的判斷不夠準(zhǔn)確[4]。總之,在橫斷面圖像的基礎(chǔ)上,通過(guò)不同圖像后處理方法的互補(bǔ),能全面地了解血管及血管內(nèi)的信息。

綜上所述,MSCT除能顯示腸梗阻以及腸梗阻的原因外,還能很好地顯示腸系膜靜脈內(nèi)有無(wú)血栓的形成,這對(duì)于病人治療方案的選擇與預(yù)后的判斷有指導(dǎo)意義。

[1] 李延靜,常新民,張振顯.腸系膜上靜脈血栓形成的 CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22(10):1232-1234

[2] 潘 凱,吳 瑛,竇永充,等.影像檢查在腸系膜靜脈血栓形成診斷中的作用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(12):734-735

[3] 唐 菲,許凌云,王文新,等.CT對(duì)腸系膜靜脈血栓形成的診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,19(7):512-513

[4] 華 銳,劉 筠,鐘 進(jìn),等.多層螺旋 CT在腸系膜缺血診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(2):169-172