詹 宇 ,張光全,鄭 強(qiáng),徐榮華 ,廖 忠,吳先麟,何 芳 ,蒲成容

ZHAN Yu,ZHANG Guang-quan,ZHENG Qiang,XU Rong-hua,LIAO Zhong,WU Xian-lin,HE Fang,PU Cheng-rong

(四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科,四川成都 610051)

胃大部切除 BillrothⅡ式胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生肝膽管結(jié)石臨床上比較常見,其結(jié)石成因、臨床表現(xiàn)、診治及療效都有別于原發(fā)性肝膽管結(jié)石病。我院 1991年 4月至 2009年 7月共收治胃 BillrothⅡ式術(shù)后肝膽管結(jié)石患者 219例,現(xiàn)將臨床診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 141例,女 78例,年齡 41～76歲(中位年齡 57.5歲)。臨床表現(xiàn):右上腹痛伴畏寒發(fā)熱及黃疸等膽管炎癥狀 123例,反復(fù)右上腹疼痛 49例,梗阻性黃疸 47例。手術(shù)史:胃 BillrothⅡ式術(shù)后 30年以上 89例,20年以上 82例,10年以上 33例,10年以下15例。

1.2 診斷與治療方法 ①本組 82患者拒絕逆行胰膽管造影(ERCP),137例患者行了 ERCP檢查。130例單一抗感染治療患者中有 101例做了 B超或彩超,29例磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查均提示膽囊積液及膽管結(jié)石,采用抗感染及對(duì)癥治療。②34例經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(EST)、4例經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)取石。采用側(cè)視纖維十二指腸鏡,內(nèi)鏡經(jīng)口腔、食道達(dá)殘胃,經(jīng)吻合口空腸輸入袢開口逆行循腔漸進(jìn)至十二指腸,在封閉的十二指腸殘端附近找到乳頭,經(jīng)乳頭插管先進(jìn)行 ERCP,確定膽管內(nèi)結(jié)石者即時(shí) EST或 EPBD進(jìn)行內(nèi)鏡取石及置鼻膽導(dǎo)管引流治療。③36例 ERCP后行小切口膽總管十二指腸殘端吻合術(shù)。采用硬膜外麻醉,右肋緣下腹直肌上斜切口,長約 5～6 cm?；酒餍凳?3把深而呈直角的小拉鉤,其中一把帶光源。特殊器械是深部打結(jié)器,由本院自制,即一根長 35 cm、直經(jīng) 3 mm的鋼針,一端是手柄,一端有溝槽且圓鈍的頭端[1],打結(jié)器能順利地把結(jié)從腹腔外送到手術(shù)野深部。小口開腹后先行膽囊切除,充分游離出膽總管和十二指腸殘端,切開膽總管,用膽道鏡取出膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石,并在內(nèi)鏡下判斷肝內(nèi)膽管無狹窄及殘余結(jié)石。盡力把膽總管往十二指腸邊緣方向切開,縱形切開十二指腸殘端,進(jìn)行膽總管與十二指腸殘端側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合,吻合口直徑視肝外膽管長短而定盡可能做大。④15例急性重癥膽管炎急診行膽道“T”管引流術(shù)。

2 結(jié)果

130例單一抗感染及對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。137例ERCP成功 109(79.6%)例,失敗 28(20.4%)例。失敗原因?yàn)?20例胃空腸為結(jié)腸前吻合內(nèi)鏡長度不夠,5例內(nèi)鏡未能越過屈氏韌帶,3例檢查中反應(yīng)劇烈未做完。38例行 EST或 EPBD取石治療,成功 31(81.6%)例,其中急診取石 6例。EST或 EPBD取石治療術(shù)后并發(fā)消化道大出血 4例,經(jīng)保守治療痊愈。11例取石后置鼻膽導(dǎo)管引流,1周后經(jīng)此管造影全部脫出乳頭外,內(nèi)鏡診療無消化道穿孔及死亡病例。36例小切口膽總管十二指腸殘端吻合術(shù)后無并發(fā)癥,恢復(fù)順利,術(shù)后癥狀均緩解,黃疸者平均 3周總膽紅質(zhì)降至正常水平。手術(shù)病例隨訪 2～17年,除 1例術(shù)后 6年出現(xiàn)過 1次膽管炎癥狀外,其余均無膽道逆行感染發(fā)生。15例急診手術(shù)者恢復(fù)順利。

3 討論

3.1 胃 BillrothⅡ式術(shù)后肝膽管結(jié)石的臨床特點(diǎn) 胃大部切除術(shù)中,胃小彎處的迷走神經(jīng)被切斷,特別是迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門支的離斷,使術(shù)后膽囊收縮功能障礙,膽汁淤滯,膽道感染,Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),膽汁成份的改變等諸多因素致結(jié)石形成,其發(fā)生率在 10.8%～36.1%之間[2]。但 Enjoi A等[3]認(rèn)為首選迷走神經(jīng)切除術(shù)式治療潰瘍病,因其對(duì)迷走神經(jīng)的肝支、腹腔支和幽門支同時(shí)保留者無論對(duì)保留膽囊功能,還是保留膽管功能都極為有用,且術(shù)后結(jié)石發(fā)生率不超過 3%。而我國外科治療潰瘍病的術(shù)式多年來是以Billroth為主流,迷走神經(jīng)切除的各類術(shù)式僅在少數(shù)醫(yī)院開展。所以,國內(nèi)潰瘍病經(jīng)外科切除胃大部治療后遠(yuǎn)期肝膽管結(jié)石的防治還存在許多問題。而臨床上胃BillrothⅡ術(shù)后肝膽管結(jié)石患者主要是膽汁淤滯性梗阻或感染,表現(xiàn)為黃疸發(fā)熱伴右上腹疼痛,腹部體征多數(shù)患者不重,經(jīng)禁食、輸液、抗感染治療的效果比原發(fā)性肝膽管結(jié)石病要好,估計(jì)前者膽泥樣細(xì)小結(jié)石比后者柱型樣結(jié)石更容易自然排出膽道,表明胃 Billroth式術(shù)后肝膽管結(jié)石與原發(fā)性肝膽管結(jié)石病的成石機(jī)制不同。

3.2 胃 BillrothⅡ式后肝膽管結(jié)石的內(nèi)鏡診治 至今胃 BillrothⅡ式術(shù)后 ERCP、EST技術(shù)仍然被視為最復(fù)雜和困難的內(nèi)鏡技術(shù)。胃 BillrothⅡ式術(shù)后 ERCP插管成功率為 55%～88%,同時(shí)采用治療的成功率為 66%～100%[4]。國內(nèi)殷泙等[5]報(bào)道 25例 ERCP成功 21例(84.0%),EST+ENBD治療 21例成功(100%)。我們在胃 BillrothⅡ式術(shù)后 ERCP成功的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索EST技術(shù)操作多年,克服了如下內(nèi)鏡操作上的困難[6]:①正確判斷胃腸吻合口輸入、輸出端;②側(cè)視十二指腸鏡通過空腸輸入端開口;③內(nèi)鏡通過 Treitz韌帶;④尋找十二指腸乳頭;⑤克服內(nèi)鏡長度瓶頸;⑥側(cè)視鏡反相經(jīng)乳頭插管;⑦切開乳頭及取石技術(shù)。胃 BillrothⅡ式術(shù)后的結(jié)石以膽色素結(jié)石居多,膽固醇性結(jié)石較少見。由于內(nèi)鏡及微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高,單純性膽管結(jié)石采用EST或 EPBD后用取石網(wǎng)取石的療效受到充分肯定。

3.3 胃 BillrothⅡ式術(shù)后肝膽管結(jié)石的膽總管十二指腸殘端吻合術(shù) 傳統(tǒng)的膽總管十二指腸吻合術(shù)后,因食物反流致逆行感染發(fā)生率高存在爭議,現(xiàn)已較少應(yīng)用;而胃 BillrothⅡ式術(shù)后十二指腸已平幽門關(guān)閉只起引流膽汁和胰液作用,不存在食物反流問題,用十二指殘端與膽總管進(jìn)行吻合可有效預(yù)防逆行感染。我們在診治胃 BillrothⅡ式術(shù)后肝膽管結(jié)石的過程中見到的此類結(jié)石及肝內(nèi)膽管病變與原發(fā)性肝膽管結(jié)石是完全不同的,即胃 BillrothⅡ式術(shù)后肝膽管結(jié)石的產(chǎn)生部位主要分布在膽囊和膽總管,肝內(nèi)膽管相對(duì)較少。結(jié)石特點(diǎn)是泥沙樣顆粒為主,而且結(jié)石合并膽管病變較輕,尤其是肝內(nèi)膽管狹窄改變較少,顯然是胃 BillrothⅡ式術(shù)后肝膽管結(jié)石的成石原因及膽管病理改變不同所致,此點(diǎn)為建立通暢的膽腸內(nèi)引流及效果提供了理論基礎(chǔ)。胃 BillrothⅡ式術(shù)后肝膽管結(jié)石者只切除膽囊及膽總管取石是不夠的,遠(yuǎn)期效果較差,應(yīng)充分利用曠置的十二指腸建立膽總管十二指腸殘端內(nèi)引流術(shù),而沒有必要再選擇復(fù)雜的膽管空腸 Roux-Y式吻合術(shù)。

小切口操作的體會(huì):受切口的限制,手術(shù)野顯露較窄,增加了技術(shù)難度。施術(shù)者應(yīng)具備小切口操作的熟練技巧和臨床經(jīng)驗(yàn),手術(shù)過程最基本的要求是保持手術(shù)野創(chuàng)面干凈,用電刀細(xì)致解剖分離粘連,膽囊切除后盡量將膽總管向十二指腸上緣游離,十二指腸殘端的充分游離有利于方便吻合。膽總管直徑大于 1.5 cm時(shí)進(jìn)行切斷,與十二指腸殘端做低位端側(cè)吻合;而膽總管直徑小于 1.5 cm時(shí)端側(cè)吻合口不夠大,為了獲得夠大的吻合口應(yīng)不切斷膽總管而做側(cè)側(cè)吻合。

[1]張光全,程泰煦,周穩(wěn).自制深部打結(jié)器在腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,1996,4(5):278.

[2]沈世強(qiáng),王文敬,王竹平 .日本對(duì)胃切除術(shù)后膽石形成的研究近況[J].臨床外科雜志,1999,7(2):165-167.

[3]Enjoji A,Ura K,Ozeki K,et al.Cyc lic motor activity of the gallbadder maintained in a pyloruspreserving gastrectomy in dogs[J].Surg Today,2000,26(3):489-491.

[4]Park CH,Lee WS,Joo YE,et al.Cap-assisted ERCP in patients with a BillrothⅡgastrectomy[J].Gastrointestinal endoscopy,2007,66(3):612-615.

[5]殷泙,馬恩偉,包文敏,等.胃大部切除畢Ⅱ式吻合術(shù)后膽管疾病的側(cè)視內(nèi)鏡下治療 [J].中華肝膽外科雜志,2005,11(9):609-611.

[6]張光全,楊漢新,程泰煦,等.胃大部切除BillrothⅡ式吻合術(shù)后 ERCP檢查[J].中國普通外科雜志,1994,3(4):223-226.