李春游

指端指腹皮膚軟組織缺損是手部創(chuàng)傷常見的損傷類型,對(duì)此類損傷的治療原則是盡量保留其長(zhǎng)度及功能。2002 ～2009年我們采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)了19例23指外傷性指端皮膚缺損,取得了滿意的療效及功能,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組病人19 例23指,男14例,女5例,年齡17 ～54歲,平均31歲。右手13例16指,左手6例7指,其中拇指2例,食指8指,中指6例,環(huán)指5例,小指2例。 9指為末節(jié)指腹皮膚缺損伴指骨、肌腱外露, 14指為末節(jié)指端損傷伴部分甲床及末節(jié)指骨缺損。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及上臂止血帶控制下,將手部創(chuàng)面仔細(xì)清創(chuàng)后,測(cè)量指端皮膚缺損面積,以患指近節(jié)或中節(jié)一側(cè)的側(cè)中線為軸設(shè)計(jì)蒂在遠(yuǎn)端的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣,皮瓣的面積較皮膚缺損的面積稍大,皮瓣形狀設(shè)計(jì)成近端呈圓弧形、遠(yuǎn)端呈尖狀的“瓜子形”,在設(shè)計(jì)皮瓣的遠(yuǎn)端指?jìng)?cè)方正中切口,切開皮膚,遠(yuǎn)端與傷口創(chuàng)面相連,將皮膚于真皮下向兩側(cè)游離;切開皮瓣背側(cè)皮膚及皮下組織,注意避免損傷指神經(jīng),將皮瓣向掌側(cè)牽開,顯露出指血管神經(jīng)束,自血管神經(jīng)束中游離出指神經(jīng),在皮瓣近端結(jié)扎并切斷指動(dòng)靜脈,切開皮瓣掌側(cè)皮膚,將皮瓣游離后,于皮瓣遠(yuǎn)端沿指動(dòng)脈兩側(cè)繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)銳性分離,使之形成一血管蒂,分離過程中注意避免損傷指動(dòng)脈及神經(jīng),血管蒂的長(zhǎng)度以皮瓣轉(zhuǎn)移到損傷面后,血管蒂無(wú)張力為宜,皮瓣的三角形尖部與指?jìng)?cè)方切口的遠(yuǎn)端縫合,供皮區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片移植覆蓋并加壓包扎[1]。

2 結(jié)果

本組病人所有皮瓣均成活, 2例病人3指術(shù)后出現(xiàn)皮膚血運(yùn)障礙,表現(xiàn)為皮瓣呈暗紅色,腫脹,其中2例出現(xiàn)張力性水泡,經(jīng)應(yīng)用擴(kuò)血管及抗凝治療后皮瓣血運(yùn)恢復(fù)正常。所有病人均進(jìn)行了術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間為3 ～18個(gè)月,平均8個(gè)月。供皮區(qū)及受皮區(qū)均無(wú)壓痛及皮膚潰瘍,手指外形飽滿,顏色與正常相似,感覺部分恢復(fù)。傷指運(yùn)動(dòng)功能正常,所有患者均恢復(fù)受傷前工作。

3 討論

在手部外傷中,手指指端皮膚缺損比較常見,修復(fù)指端皮膚軟組織缺損有多種方法。常常根據(jù)病人的傷情、年齡、受傷的指別、工作的性質(zhì)及病人自身的要求來(lái)選擇治療方法,特別是對(duì)于皮膚缺損伴大面積深層缺血組織外露而病人又不愿縮短傷指長(zhǎng)度的情況下, 常采用皮瓣移植的方法來(lái)修復(fù),所采用的皮瓣包括局部皮瓣(雙側(cè)或掌側(cè)的V-Y推進(jìn)皮瓣、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、掌側(cè)推進(jìn)皮瓣)、帶蒂皮瓣(包括鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部皮瓣、鎖骨下皮瓣)、島狀皮瓣(中、環(huán)指?jìng)?cè)方島狀皮瓣)、游離皮瓣。各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),局部皮瓣簡(jiǎn)單易行,但修復(fù)的面積有限,遇到大面積損傷患者,常不能滿足要求;帶蒂皮瓣具有安全可靠,修復(fù)面積大的優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后固定時(shí)間長(zhǎng),固定體位不適,需再次手術(shù)斷蒂;中、環(huán)指?jìng)?cè)方島狀皮瓣雖帶有神經(jīng)且組織結(jié)構(gòu)相似,但供指感覺部分缺失為其缺點(diǎn);游離皮瓣需吻合小血管,技術(shù)要求高,風(fēng)險(xiǎn)大,失敗率相對(duì)也高;目前臨床常采用的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣及其改良術(shù)式,具有簡(jiǎn)單易行,安全可靠及術(shù)后功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。有研究表明,手指的尺、橈側(cè)掌側(cè)固有動(dòng)脈之間有3 條較固定的掌側(cè)交通支,并在近中節(jié)指骨的中部發(fā)出背側(cè)分支供應(yīng)背側(cè)皮膚,最遠(yuǎn)的交通支在掌側(cè)遠(yuǎn)節(jié)指紋以遠(yuǎn),在動(dòng)脈的周圍,常有1 ～2 條細(xì)小的伴行靜脈,這種解剖學(xué)特點(diǎn)是應(yīng)用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。在此基礎(chǔ)上,有作者報(bào)道采用帶指掌側(cè)靜脈或含指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣來(lái)修復(fù)指端的皮膚缺損,以減少靜脈危像的發(fā)生及改善皮瓣的感覺功能,但也有作者經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn),帶指神經(jīng)背側(cè)支的皮瓣與不帶指神經(jīng)背側(cè)支的皮瓣感覺恢復(fù)無(wú)明顯差異[3,4]。

采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)19例23指外傷所致的手指末端的皮膚缺損,取得了較好的效果。該皮瓣為鄰近組織,顏色及質(zhì)地與受區(qū)近似,修復(fù)后外形良好。皮瓣為知名軸型血管皮瓣,血供可靠,成活率高,手術(shù)一次性完成,無(wú)需二次斷蒂,且位置相對(duì)隱蔽,皮瓣切取后對(duì)供區(qū)影響較小[5]。因此我們認(rèn)為指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣是修復(fù)外傷性指端皮膚缺損的一種有效方法。同時(shí),該手術(shù)還具有技術(shù)要求低、危險(xiǎn)性小、術(shù)后固定時(shí)間短、能進(jìn)行早期功能鍛煉、術(shù)后傷指功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①皮瓣的長(zhǎng)度近端以指蹼為界,兩側(cè)不超過指掌、背側(cè)的正中線為宜。 ②手指?jìng)?cè)方的附加切口必須做側(cè)正中切口,以防止疤痕攣縮,影響傷指功能。 ③皮瓣最好設(shè)計(jì)成“瓜子形”,尖端與附加切口的邊緣縫合,以免血管蒂受壓,影響皮瓣的成活。 ④在分離皮瓣血管蒂時(shí),注意不要損傷固有神經(jīng)。 ⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察血運(yùn),必要時(shí)拆除部分蒂部的縫合線,解除血管壓迫,改善血運(yùn)。

[1] 曲智勇,程國(guó)良,郝鑄仁.實(shí)用手外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006:54.

[2] Strauch B, de Moura W.Arterial system of the fingers[J].Hand Surg, 1990, 15(1):148-154.

[3] 祖健,余安定,陳云瀛.含指掌側(cè)固有神經(jīng)的指動(dòng)脈皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 1992, 6(2):74-75.

[4] 王濤,顧玉東.帶指掌側(cè)靜脈的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 1998, 12(6):342-343.

[5] 胡進(jìn),趙勁民, 沙軻, 等.不同皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損42例臨床分析[J].廣西醫(yī)藥, 2007, 29(7):1016-1017.