王自林 宣 艷 王麗莉

自1989年Houghton等發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）至今，對HCV基因型與丙型肝炎治療的研究有了較大的進(jìn)展。本文對這些問題作一簡要的介紹。

一、慢性丙型肝炎的流行狀況

丙型肝炎呈全球性流行，并逐年增加，目前全球感染率約為3%，感染者約2億人[1]，而我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%，有近5千萬感染者，屬HCV的中高度感染區(qū)[2]。丙型肝炎以輸血為主要傳播途徑，其次為手術(shù)（包括外科手術(shù)、牙科治療、紋身、美容等）或不潔注射（包括非一次性使用注射器的靜脈吸毒）造成的感染或性傳播。母嬰傳播率不超過6%，醫(yī)務(wù)人員注射針頭意外刺傷、公共場所共用剃須刀等也可造成散發(fā)病例發(fā)生[3～7]。在我國2004年制定的《丙型肝炎防治指南》中指出，HCV感染后50%～85%發(fā)展為慢性丙型肝炎[8]。有報道，HCV感染后20年，10%～15%發(fā)展為肝硬化；HCV相關(guān)的肝細(xì)胞癌（Hepatoceallualar carcinoma，HCC）的發(fā)生率在感染30年后為1%～3%[9，10]。肝硬化和HCC 是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最為主要。另外，由于HCV的基因變異性較大，體內(nèi)產(chǎn)生的中和抗體難以應(yīng)付不斷出現(xiàn)的大量的新的病毒準(zhǔn)種，所以丙型肝炎的預(yù)防尚無疫苗可用。有報道，有效的抗病毒治療可改善患者長期生存率與生活質(zhì)量[11]。因此，積極加強對HCV基因的研究，不斷提高治愈率，才能延緩及減少肝硬化和肝癌的發(fā)生。

二、HCV的基本分子生物學(xué)特性

HCV為黃病毒科單股正鏈線狀RNA，球形，有包膜?；蚪M全長約 9600 堿基對（bp），由兩端非編碼區(qū)（5′UTR，3′UTR）和中間一個長的開放讀碼框（Open reading frame，ORF）組成。非編碼區(qū)序列高度保守，含有核酸的二級結(jié)構(gòu)，5′末端非編碼區(qū)內(nèi)有內(nèi)在性核糖體進(jìn)入部位（internal ribosomal entry site，IRES），其功能與病毒基因的復(fù)制和基因表達(dá)的調(diào)控有關(guān)；而3′UTR對于HCV RNA復(fù)制是不可缺少的。ORF編碼一個大的前體蛋白，此蛋白可被宿主和病毒蛋白酶加工成結(jié)構(gòu)蛋白（Core、E1、E2和 p7）和非結(jié)構(gòu)蛋白（NS225）。編碼區(qū)分結(jié)構(gòu)基因區(qū)和非結(jié)構(gòu)基因區(qū)，結(jié)構(gòu)基因區(qū)主要有核心蛋白基因和兩個包膜基因。非結(jié)構(gòu)基因有6個，分別為NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B[12]。HCV基因組呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，根據(jù)HCV基因組核苷酸序列的差異程度，可將HCV分為6種基因型和多種亞型[13]。根據(jù)2005年新達(dá)成的HCV基因型命名規(guī)則共識，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因的亞型，如1a、2b、3c等表示，其中4型中就分為20個亞型。在有些地區(qū)，亞型代表了特殊的流行病學(xué)價值。因此，在流行病學(xué)調(diào)查中，為準(zhǔn)確地鑒別基因型和亞型，并通過對兩個區(qū)（E1、NS5B）的序列進(jìn)行測序和進(jìn)化樹分析來確定基因型/亞型是較為理想的方案?；蛐偷姆植即嬖诘貐^(qū)差異，其中，基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。在我國，主要為1b和2a，其中以1b型為主，2a型次之。某些地區(qū)有1a、2b和3b型的報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在歐洲和日本以1b型為主，中東地區(qū)以4型常見?；蛐偷囊饬x在于其與抗病毒治療效果的相關(guān)性十分密切。已有研究證明[14]，不同基因型與HCV感染后的病情變化以及干擾素的療效有一定的相關(guān)性，HCV的基因型能影響抗病毒治療的效果。因此，HCV的基因型是可靠且重要的治療反應(yīng)指標(biāo)。

三、抗病毒治療的目的

抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。

四、基因型與抗病毒治療

分子進(jìn)化分析可以鑒定不同的基因型和基因亞型?；蛐?、基因亞型和株間的序列異源性分別為30%、20%和10%。HCV基因分型的金標(biāo)準(zhǔn)是包膜區(qū)（E1）或非結(jié)構(gòu)基因（NS5B）的序列分析，并與參考序列的比較以及分子進(jìn)化分析。臨床上應(yīng)用基因特異性寡核苷酸探針或限制性片段長度多態(tài)性分析對HCV的NS5B和E1區(qū)域進(jìn)行測序來確定HCV基因分型[15]，兩種方法均已標(biāo)準(zhǔn)化，能夠測定HCV的6個基因型和一系列亞型，對基因型的檢測誤差不多，但基因亞型的分型誤差約為10%～25%，與所選擇測定的基因區(qū)（5’NTR）有關(guān)。由于只有基因型與臨床的關(guān)系密切，所以亞型的分型錯誤對臨床影響不大。檢測不同基因型的特異性抗體也可以進(jìn)行基因分型，但不能區(qū)別不同的基因亞型，對基因1型的檢測效果優(yōu)于其它基因型。對于血清學(xué)方法與分子生物學(xué)方法檢測結(jié)果不一致的感染者，以E1或NS5B區(qū)基因的序列分析結(jié)果為主。

根據(jù)AASLD丙型肝炎防治指南，干擾素和利巴韋林的聯(lián)合治療仍然是治療丙型肝炎的最佳標(biāo)準(zhǔn)方案，可以使多數(shù)急性患者和40%以上的慢性患者肝功能長期正常，HCV RNA長期陰性，癥狀完全消失，達(dá)到治愈或接近治愈的效果。影響干擾素療效的主要因素包括HCV干擾素敏感性決定（ISDR）氨基酸突變數(shù)目、血清HCV RNA水平以及肝組織病理學(xué)改變程度。對于HCV 1b型和2a型，ISDR突變是患者對干擾素產(chǎn)生持續(xù)性應(yīng)答的預(yù)測因素，且隨著突變數(shù)目的增加，尤其是其特定位點氨基酸（如 2209、2216、2218、2227）的突變，應(yīng)答率不斷升高，但在HCV 1a、3a和2b型中未發(fā)現(xiàn)與干擾素療效有關(guān)的氨基酸序列[16，17]?，F(xiàn)正開發(fā)中的新藥物主要有以下幾種[18，19]：HCV蛋白酶抑制劑，包括NS2-3蛋白酶和NS3/4A絲氨酸蛋白酶抑制劑；HCV解旋酶抑制劑；HCV NS5B RNA聚合酶抑制劑；p7離子通道抑制劑，如金剛烷胺；HCV IRES抑制劑，以阻斷HCV蛋白的翻譯；免疫調(diào)節(jié)劑，以提高機體的免疫反應(yīng)如白細(xì)胞介素12，或減輕炎癥性肝損傷如白細(xì)胞介素10。但這些新藥物的有效性、安全性以及是否可造成HCV的耐藥性變異等方面尚須進(jìn)一步研究，因而近期內(nèi)很難應(yīng)用于HCV感染者的治療。

熒光定量PCR檢測HCV RNA不僅可以在抗-HCV陽轉(zhuǎn)前及時地早期發(fā)現(xiàn)感染者，而且能夠明確抗-HCV陽性的感染者體內(nèi)HCV的復(fù)制水平，以便確定是否需要進(jìn)行抗病毒治療，或預(yù)測及評價抗病毒治療的效果，具有重要的實用價值及臨床意義[20]。對于急性丙型肝炎患者予以單劑常規(guī)干擾素治療是有效的。但是，病毒學(xué)檢測對于決定是否進(jìn)行干擾素治療、治療的劑型、劑量和療程都沒有特殊的價值。HCV基因分型檢測在決定療程方面有重要的意義。干擾素治療對丙型肝炎相關(guān)肝硬化的自然史的影響是肯定的，丙型肝炎抗病毒治療的目標(biāo)應(yīng)該是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virus response，SVR），雖然丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常和組織學(xué)改善也可以改善自然史和臨床結(jié)局，但ALT和組織學(xué)應(yīng)答僅作為次要指標(biāo)[21]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HCV 2型感染者對干擾素治療的反應(yīng)性比HCV 3型差，治療前HCV RNA含量低時，治療反應(yīng)率高。相反，治療前HCV RNA含量高時，治療反應(yīng)率低，停藥半年后HCV RNA仍回升于治療前的水平，提示治療前患者HCV RNA的水平可預(yù)測干擾素的治療效果[22]。1型和4型對于聚乙二醇（Peg）干擾素聯(lián)合利巴韋林標(biāo)準(zhǔn)化治療較2型和3型更為耐藥。Pegα-2α干擾素是將普通干擾素2α與聚乙二醇共價結(jié)合而來，peg是一個大分子的線性聚體，能在干擾素分子表面形成一個分子屏障，使其免受酶的分解，穩(wěn)定性增加，體內(nèi)清除率減慢。Pegα-2α干擾素的T1/2為96h，藥物濃度變動小，消除了普通干擾素的“峰谷”效應(yīng)，對病毒的抑制作用更持久。Pegα-2α干擾素主要分布在血液和肝臟，并且主要在肝臟代謝，從而發(fā)揮最大的治療效應(yīng)[23]。同時由于Peg的分子屏障作用，減少了中和抗體的生成，降低了過敏反應(yīng)，具有更優(yōu)越的安全性。兩個大型臨床注冊試驗評估Pegα-2α干擾素聯(lián)合利巴韋林治療初治患者總的SVR為60%[24]。以下情況可優(yōu)先考慮應(yīng)用聚乙二醇干擾素治療：（1）在既往治療中對普通干擾素?zé)o效或治療后復(fù)發(fā)者；（2）對難治病例（病毒載量＞2×106copies/m l，基因 1 型，年齡＞50歲，男性，代償期肝硬化或者酗酒者）；（3）普通干擾素治療12周HCV RNA載量未下降或下降幅度小于＜2log者?，F(xiàn)在利巴韋林被批準(zhǔn)用于治療慢性丙型肝炎只能在干擾素聯(lián)合治療方案中應(yīng)用[25]。

療程的判斷應(yīng)根據(jù)患者的不同情況確定。理論上講，對治療有效者，療程越長，持續(xù)應(yīng)答率越高，以HCV基因型和治療中HCV RNA下降速度最為重要。對基因型2、3型患者：（1）在治療4周或12周時血清HCV RNA陰性者，6個月療程可使60%以上患者獲得持續(xù)性應(yīng)答；（2）對治療12周HCV RNA未轉(zhuǎn)陰但下降幅度＞2log者，為達(dá)到持續(xù)應(yīng)答，療程需要延長至12個月；（3）在以往治療中，療程為6個月但復(fù)發(fā)者，療程應(yīng)該延長至12個月；（4）病毒載量＞2×106copies/ml，年齡＞50歲，男性，肝硬化（代償期）或者酗酒者，療程也應(yīng)當(dāng)延長至12個月。對基因1型的患者，標(biāo)準(zhǔn)療程為聯(lián)合治療12個月，如果病毒清除延遲（HCV RNA在12～24周轉(zhuǎn)為陰性），應(yīng)考慮將治療時間延長到72周[26]。

基因型的測定有助于決定療程和利巴韋林用量。基因2、3型感染僅需要治療24周，利巴韋林用量為800mg/d即可達(dá)到70%～80%的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。而基因1型感染需要48周療程，利巴韋林用量應(yīng)達(dá)到1000～1200mg/d，即使采用長效干擾素和利巴韋林進(jìn)行48周的聯(lián)合治療，1型HCV感染者的SVR也僅有40%～50%[27]。我國臨床試驗結(jié)果表明，PEG-干擾素α-2a24周單藥治療慢性丙型肝炎患者的SVR為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非基因1型患者為66.7%[28]。馬烈等[29]報道基因1型患者復(fù)發(fā)率為54.5%，非1型患者復(fù)發(fā)率為32.1%。

資料還表明，12周時的早期病毒學(xué)應(yīng)答（early virus response，EVR），即HCV RNA載量下降2個對數(shù)值或在檢測水平100copies/mL，可預(yù)測停藥后24周的SVR，具有較好的臨床意義[26]。HCV RNA測定對基因2、3型感染者意義不大，治療結(jié)束時HCV RNA陰性提示獲得病毒學(xué)應(yīng)答，應(yīng)在24周再次檢測以評價其持續(xù)應(yīng)答，而治療結(jié)束時HCV RNA仍然陽性則可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)?；?型感染者接受聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療時，在治療前和12周時測定HCV RNA可以評價早期病毒學(xué)應(yīng)答，12周時HCV RNA下降2個對數(shù)值或者陰性者應(yīng)繼續(xù)治療至48周，如果未獲得早期病毒學(xué)應(yīng)答，即使治療48周，獲得持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答的幾率也很低。

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