□ 朱美麗

(廈門(mén)大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院,福建 廈門(mén) 361005)

公共治理視角下農(nóng)村合作醫(yī)療困境及出路分析＊

□ 朱美麗

(廈門(mén)大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院,福建 廈門(mén) 361005)

中國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家,農(nóng)村居民占到全國(guó)人口的比重接近 70%,然而作為中國(guó)人口主體的農(nóng)村居民卻沒(méi)有得到足夠的健康保障。農(nóng)村合作醫(yī)療雖開(kāi)展多年,但實(shí)際上目前農(nóng)民“看病難,看病貴”問(wèn)題仍沒(méi)有完全解決。通過(guò)公共治理理論這樣一種新視角,來(lái)解析我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前所遭遇到的市場(chǎng)失靈和政府失靈雙重困境,并在公共治理模式下,探索出一些有效的措施及方法。

合作醫(yī)療;農(nóng)村;公共治理;醫(yī)療困境

反觀中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的歷程,從 20世紀(jì)50年代的舊農(nóng)村醫(yī)療合作制度到目前正在全國(guó)各地進(jìn)行試點(diǎn)的新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度,從本質(zhì)看新舊兩種制度比較起來(lái),除新制度中增加一條“政府承諾補(bǔ)助 20元”的條款外,幾乎再也看不出什么“創(chuàng)新”之處。改革從來(lái)沒(méi)有徹底過(guò),所以需要嘗試一些大的變化,引入新思路。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)歷了三個(gè)階段,第一階段是完全政府,第二階段是基本市場(chǎng)為主,第三階段相對(duì)來(lái)說(shuō)也是政府為主。這三個(gè)階段都陷于一個(gè)非政府即市場(chǎng)的問(wèn)題,而實(shí)際上在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中還是存在政府失靈和市場(chǎng)失靈雙向失效的。那么有沒(méi)有一種可以協(xié)調(diào)政府與市場(chǎng)的方法呢?而公共治理的基本點(diǎn)就是這個(gè),所以本文通過(guò)公共治理理論這樣一種新視角,來(lái)解析我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前所遭遇到的市場(chǎng)失靈和政府失靈雙重困境,并在公共治理模式下,試圖探索出一些有效的措施,以期帶來(lái)一些幫助。

一 農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的困境分析

農(nóng)村合作醫(yī)療自 1950年開(kāi)始出現(xiàn)至今,共有三個(gè)階段:第一階段是政府統(tǒng)包,市場(chǎng)基本不干涉,民眾被動(dòng)接受,保障水平較低;第二階段在實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后引入市場(chǎng),政府幾乎放手不管,形成一個(gè)市場(chǎng)主導(dǎo)的局面,覆蓋率及有效性急劇下降;目前,也就是第三個(gè)階段實(shí)行的是自 2003年開(kāi)始試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,截至 2007年 9月底,開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣有 2448個(gè),占全國(guó)總數(shù)的85.5%,參加農(nóng)民近 7.3億人,參合率達(dá)到 86%①?？傮w上看,全國(guó)新農(nóng)合模式運(yùn)行平穩(wěn),參合率逐年上漲,因病致貧問(wèn)題有所緩解、農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕。

然而事實(shí)上,參合率并不能代表一切。畢竟目前政策推行的時(shí)間較短,參合率泡沫現(xiàn)象也是有可能存在的。在實(shí)踐中,農(nóng)村合作醫(yī)療仍然面臨著困境。

(一)農(nóng)村合作醫(yī)療中的政府失靈

在農(nóng)村合作醫(yī)療中政府的政策手段等往往也不能達(dá)到預(yù)期的效果,失靈現(xiàn)象比較嚴(yán)重,其主要表現(xiàn)及原因?yàn)?

首先,農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展進(jìn)程中一直存在醫(yī)療政策制定上的偏差。尤其是在其發(fā)展的第二個(gè)階段,即經(jīng)濟(jì)體制改革后。政府面對(duì)農(nóng)村迅速下降的醫(yī)療保障覆蓋率,在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路,而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面,在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。

其次,合作醫(yī)療中的政府機(jī)構(gòu)效率低下。因?yàn)樵谵r(nóng)村合作醫(yī)療中,政府機(jī)構(gòu)利潤(rùn)缺乏,動(dòng)機(jī)不足。而且因?yàn)檎旧鲜翘幱趬艛喙┙o的地位,提供農(nóng)村合作醫(yī)療的各部門(mén)之間也不存在競(jìng)爭(zhēng),而各部門(mén)內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)和下屬之間存在著密切的利害關(guān)系,下屬一般不會(huì)因工作效率低而被解雇。所以,與私人部門(mén)相比,其提供醫(yī)療服務(wù)的效率是低下的,尤其是一些大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)和一些必需醫(yī)療服務(wù)的提供等。

第三,農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)存在不合理之處,并不能最有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療保障。例如補(bǔ)償程序復(fù)雜;農(nóng)民個(gè)人籌資方面,如果嚴(yán)格遵循自愿原則,可能存在逆向選擇,而且大大增加籌資的成本。這些在制度上的缺陷,一部分是由于政府專(zhuān)業(yè)性不足,另一部分也是由于政府管理手段的落后。

第四,政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的資金投入,存在投入不足和投入無(wú)效的現(xiàn)象。財(cái)政衛(wèi)生支農(nóng)的投入實(shí)行以供方為主的政策,農(nóng)民從中獲益的程度極不明顯,而且城鄉(xiāng)之間醫(yī)療投入結(jié)構(gòu)不合理。在目前政府投入中,城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)不合理,用于農(nóng)村的投入不足總額的 20%,城市人均占有的衛(wèi)生費(fèi)用為農(nóng)村的3倍多。這種投入不合理主要跟我國(guó)城鄉(xiāng)分開(kāi)的二元經(jīng)濟(jì)體制有關(guān),二元體制雖然對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大的作用,但卻將農(nóng)村排除在國(guó)家財(cái)政的視野之外。由于著重點(diǎn)在城市范圍內(nèi),所以對(duì)農(nóng)村的財(cái)政投入自然不足。

通過(guò)以上分析,我們可以看出政府在農(nóng)村合作醫(yī)療中是有著難以解決的困境的。按照以往非政府即市場(chǎng)的做法,那么,把農(nóng)村合作醫(yī)療推給市場(chǎng)是否可行呢?事實(shí)是,在農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域,市場(chǎng)也是失靈的。

(二)農(nóng)村合作醫(yī)療中的市場(chǎng)失靈

農(nóng)村合作醫(yī)療因其特殊的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征,市場(chǎng)機(jī)制完全發(fā)揮作用的難度較大,市場(chǎng)失靈現(xiàn)象比較嚴(yán)重。其具體表現(xiàn)及原因主要有如下幾方面:

首先,壟斷降低市場(chǎng)效率。在農(nóng)村合作醫(yī)療中,目前基本上還處于政府部門(mén)提供產(chǎn)品的壟斷狀態(tài),缺乏有效完全的競(jìng)爭(zhēng)。這主要是由于衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)存在較高的準(zhǔn)入障礙,再加上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模經(jīng)濟(jì)、醫(yī)患代理關(guān)系等原因,使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即便在低質(zhì)、低效、低量的前提下運(yùn)作,也能獲得超額利潤(rùn)。這樣市場(chǎng)機(jī)制的正常作用無(wú)法發(fā)揮,而通過(guò)市場(chǎng)達(dá)到資源優(yōu)化配置的目標(biāo)也就難以實(shí)現(xiàn),市場(chǎng)效率降低。

其次,普遍存在供方誘導(dǎo)需求導(dǎo)致的效率損失。供方誘導(dǎo)需求是指衛(wèi)生服務(wù)提供者擁有并利用他們的優(yōu)勢(shì)信息去影響需求以謀取利益。農(nóng)村合作醫(yī)療中此現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重,雖然可以報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)了,但卻要付出比以前更多的錢(qián)。因?yàn)獒t(yī)生會(huì)開(kāi)“大處方”甚至私自抬高藥價(jià)。這主要是由于信息不對(duì)稱(chēng)的存在,本來(lái)由于醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性,在醫(yī)療產(chǎn)品的提供上,醫(yī)生和患者之間就存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)。在農(nóng)村,這種不對(duì)稱(chēng)被加劇。農(nóng)民一般缺乏選擇醫(yī)療產(chǎn)品的理性常識(shí),往往處于一種被動(dòng)的、無(wú)奈的從屬地位,所以更容易被誘導(dǎo),導(dǎo)致市場(chǎng)效率損失。

第三,社會(huì)健康公平性缺乏。在市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的條件下,衛(wèi)生服務(wù)的分配取決于消費(fèi)者的收入水平,高收入者由于具有高購(gòu)買(mǎi)能力,而能獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。低收入者則只能獲得較基本的服務(wù)甚至不能獲得醫(yī)療服務(wù)。這樣導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)分配的不公平擴(kuò)大,社會(huì)公平性缺乏。這是市場(chǎng)作用所不可避免的一個(gè)后果。

第四,農(nóng)村合作醫(yī)療中信息不對(duì)稱(chēng)及外部性的存在導(dǎo)致效率損失。農(nóng)村合作醫(yī)療本來(lái)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng),這不能滿(mǎn)足市場(chǎng)機(jī)制順利發(fā)揮作用的前提,即不符合完全信息假設(shè)。而同時(shí)又具有較強(qiáng)的外部性,因?yàn)榧膊”旧淼奶厥庑?。由于信息不?duì)稱(chēng)和外部效應(yīng)的存在,市場(chǎng)機(jī)制無(wú)法順利運(yùn)行,而且僅靠市場(chǎng)力量是無(wú)法有力提供農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)品的。

最后,農(nóng)村合作醫(yī)療中的需方市場(chǎng)不完全。如果市場(chǎng)機(jī)制要順利運(yùn)行,則需具有完全買(mǎi)方和賣(mài)方。而在農(nóng)村合作醫(yī)療市場(chǎng)中,因?yàn)檗r(nóng)民對(duì)農(nóng)合信任度不夠,醫(yī)患關(guān)系緊張,所以其真實(shí)參合率并不高。而且農(nóng)民收入水平較低,經(jīng)濟(jì)實(shí)力有限。農(nóng)民在有限經(jīng)濟(jì)收入的制約下,社保消費(fèi)成了奢侈品。同時(shí)物價(jià)和醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度一般快于農(nóng)民的收入增長(zhǎng)的速度,進(jìn)一步減少了農(nóng)民的消費(fèi)需求。這就導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)農(nóng)合熱情度不夠,需方市場(chǎng)難以構(gòu)筑且不完全。

二 在農(nóng)村合作醫(yī)療中引入公共治理的適用性分析

通過(guò)以上分析,可以看出,農(nóng)村合作醫(yī)療中市場(chǎng)失靈和政府失靈是雙向失效的。這也是由農(nóng)村合作醫(yī)療本身的準(zhǔn)公共物品特性所決定的。因?yàn)楣参锲芬话阌烧畞?lái)提供比較有效率且公平,而私人物品一般主張由市場(chǎng)來(lái)主導(dǎo),以符合資源最優(yōu)配置規(guī)律。而農(nóng)村合作醫(yī)療既有公共物品特性,比如明顯的外部性,非競(jìng)爭(zhēng)性和典型的信息不對(duì)稱(chēng);又有私人物品特性,比如排他性和效用的可分性。那么由政府和市場(chǎng)誰(shuí)來(lái)提供就不好決定了。而通過(guò)上面的分析,我們也看到,在實(shí)踐中確實(shí)存在著市場(chǎng)失靈和政府失靈的雙向困境。所以,筆者認(rèn)為此時(shí)在農(nóng)村合作醫(yī)療中引入公共治理是很合適的。

公共治理所涵蓋的基本特征正好是用于農(nóng)村合作醫(yī)療,可以用來(lái)解決其目前所面臨的困境。這具體體現(xiàn)在:

(一)公共治理可以解決農(nóng)村合作醫(yī)療中單一主體現(xiàn)狀

公共治理強(qiáng)調(diào)政府并不是國(guó)家唯一的權(quán)力中心。各種機(jī)構(gòu),包括社會(huì)的、私人的,只要得到公眾的認(rèn)可,就都可能成為在各個(gè)不同層面上的社會(huì)權(quán)力的中心。這一點(diǎn),可以改變農(nóng)村合作醫(yī)療中因單一主體所帶來(lái)的各種問(wèn)題。例如正好可以解決市場(chǎng)失靈中所面臨的壟斷降低效率的問(wèn)題,從而緩解市場(chǎng)失靈。同時(shí)也可以解決因缺乏其他主體,缺乏有效監(jiān)督而導(dǎo)致的部分政府失靈。

(二)公共治理可以融合農(nóng)村合作醫(yī)療中政府與市場(chǎng)的作用

公共治理改變了傳統(tǒng)的政府、市場(chǎng)兩分法的思維方式。在強(qiáng)調(diào)國(guó)家與社會(huì)合作的過(guò)程中,模糊了公私機(jī)構(gòu)之間的界限和責(zé)任,不再堅(jiān)持政府與市場(chǎng)的兩元分割。從而強(qiáng)調(diào)了國(guó)家與社會(huì)組織間的相互依賴(lài)關(guān)系。這一點(diǎn)正好契合目前農(nóng)村合作醫(yī)療非市場(chǎng)即政府的困境,融合政府和市場(chǎng)是解決農(nóng)村合作醫(yī)療困境的關(guān)鍵。一直以來(lái),農(nóng)村合作醫(yī)療都陷于一個(gè)非政府即市場(chǎng)的狀態(tài)。事實(shí)表明二者對(duì)立、分開(kāi)是無(wú)效的,農(nóng)村合作醫(yī)療并不能被有效地供給,所以公共治理能有效地協(xié)調(diào)市場(chǎng)和政府的作用。

(三)公共治理可以增強(qiáng)農(nóng)民主體性,更好地實(shí)現(xiàn)民主

公共治理強(qiáng)調(diào)公眾參與。強(qiáng)調(diào)絕大多數(shù)公民都有資格來(lái)觀察、參與和發(fā)表意見(jiàn),政治行動(dòng)在平等互動(dòng)中展開(kāi)。而農(nóng)村合作醫(yī)療中政府失靈和市場(chǎng)失靈的很大一部分都是農(nóng)民因獨(dú)立性、主體性不足所造成的。所以這一點(diǎn)正好解決農(nóng)村合作醫(yī)療中因農(nóng)民方的問(wèn)題而出現(xiàn)的各種困境。

(四)公共治理可以完善農(nóng)村合作醫(yī)療的制度保障

公共治理強(qiáng)調(diào)政府的新型管理手段。在政府完成社會(huì)職能的手段和方法方面,政府除了采用原來(lái)的手段之外,還可采用新的管理方法和技術(shù),以提高效率,更好地對(duì)公共事務(wù)進(jìn)行控制和引導(dǎo)。而反觀農(nóng)村合作醫(yī)療,雖實(shí)行多年,但由于政府的專(zhuān)業(yè)性限制,一直缺乏新的手段。政府確切需要新型管理手段,以制定更完善的制度,提供更有力的保障。

三 完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度的路徑選擇

公共治理從理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`表現(xiàn)出許多模式,這些模式分別從不同角度、依據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)和手段突出了治理的某個(gè)方面,針對(duì)特殊的社會(huì)問(wèn)題提出了相對(duì)合理的解決方案。其主要模式有市場(chǎng)化治理,即以市場(chǎng)化方式為主要手段;彈性化治理,即強(qiáng)調(diào)政府的應(yīng)變能力和有效回應(yīng)。這兩種模式與本文所討論主題關(guān)聯(lián)性小,所以這里主要借鑒其另外兩種模式,即多中心治理與公民治理。

(一)加強(qiáng)政府職責(zé)

多中心治理模式的基本要素之一即為一個(gè)提供法律秩序的公共權(quán)威機(jī)構(gòu)。所以雖然強(qiáng)調(diào)多元主體,但是在農(nóng)村合作醫(yī)療中,政府還是應(yīng)起到各種多元主體中的相對(duì)主導(dǎo)作用,相當(dāng)于一個(gè)組織者的角色。其具體職責(zé)主要有:制訂農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策法令;運(yùn)用各種政策工具調(diào)節(jié)收入差距;因地制宜、實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療的多樣化;確保財(cái)政支持;確保政策穩(wěn)定性;信息公布;設(shè)立專(zhuān)門(mén)監(jiān)管機(jī)構(gòu);培育和擴(kuò)大社會(huì)權(quán)力等等。

(二)引入多元主體、建立多元化管理機(jī)制

多元主體是公共治理的核心部分之一,在農(nóng)村合作醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)都引入其他主體,形成政府組織、民間管理的合作局面,更有利于農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。具體可以分為以下幾方面:建立政府以外的獨(dú)立購(gòu)買(mǎi)主體;資金管理引入新主體;資金征集中引入多元主體。

(三)發(fā)展公民社會(huì)、建立農(nóng)村社區(qū)型衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

農(nóng)村合作醫(yī)療主體是農(nóng)民,而目前因?yàn)檗r(nóng)村建設(shè)不夠,農(nóng)民組織度低等原因,廣大農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療參與度很低,影響力也不夠。而實(shí)際上農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種公共社會(huì)政策,是應(yīng)該由農(nóng)民和政府共同選擇的。所以依據(jù)公民治理的模式,在農(nóng)村發(fā)展公民社會(huì),建立起農(nóng)村社區(qū)型網(wǎng)絡(luò)是非常必要的。那么具體措施可以有以下幾方面:組織農(nóng)民團(tuán)體;建立農(nóng)村社區(qū)性醫(yī)療需求組織;嘗試建立基層醫(yī)療合作組織;積極引入和建立各種非營(yíng)利組織;建立具有較高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍。

注釋

①郭靜安.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度:現(xiàn)狀、評(píng)估與完善.新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng).衛(wèi)生部網(wǎng)站,http://www.gov.cn/ztzl/2005-12/30/content 142860.htm.

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F840.684

A

1008-4614-(2010)04-0038-03

2010-05-19

朱美麗(1987-),女,山東臨沂人,廈門(mén)大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院 2008級(jí)行政管理學(xué)碩士。