廖映燁 賴(lài)新生

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)，是頸椎病常見(jiàn)類(lèi)型之一，是由于各種機(jī)械性與動(dòng)力性因素致使椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，以致血管狹窄、曲折而造成椎—基底動(dòng)脈供血不足為主要癥狀的綜合征[1]。CSA臨床發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病，約占所有頸椎病的20%，以40～60歲的人群為多見(jiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率有平行上升的趨勢(shì)[2]。近年來(lái)報(bào)導(dǎo)針灸治療CSA日益增多，顯示出較好的療效，現(xiàn)將近10年來(lái)針灸治療CSA臨床研究的有關(guān)文獻(xiàn)資料整理如下。

1 針灸治療研究概述

1.1 針刺多穴

劉月芝[3]以通調(diào)督脈法治療椎動(dòng)脈型頸椎病，取C3～C7夾脊穴、風(fēng)池，配穴加風(fēng)府、大椎等督脈穴，觀察患者眩暈癥狀的緩解情況，療效顯著，認(rèn)為通調(diào)督脈法治療椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈的療效顯著優(yōu)于常規(guī)針刺方法。張國(guó)橋[4]針刺治療CSA，取百會(huì)、太陽(yáng)(雙)、印堂、翳明(雙)、合谷(雙)，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，療效顯著。袁秀麗等[5]以活血通竅刺灸法針刺膈俞、風(fēng)池、百勞穴，同時(shí)灸百會(huì)、上星穴，療效明顯，同時(shí)顯著提高主觀指標(biāo)積分、體征積分，明顯改變血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.2 針刺單穴

胡天燕等[6]以大椎穴合谷刺法治療CSA，達(dá)到較好的治療效果，可改善頸項(xiàng)部的血液循環(huán)。方針[7]獨(dú)取人中穴治療CSA，總有效率達(dá)91.7%。吳偉偉[8]通過(guò)針刺太沖穴觀察治療CSA的即時(shí)療效，認(rèn)為針刺太沖穴和夾脊穴對(duì)于治療椎動(dòng)脈型頸椎病均有一定的療效，但太沖穴的對(duì)于治療眩暈、頭痛的效果明顯優(yōu)于夾脊穴，而治療頸項(xiàng)酸痛的效果則不如頸夾脊穴?？傮w而言，太沖穴和夾脊穴的療效相當(dāng)。

1.2 電針

鄭曉等[9]電針治療CSA，取雙側(cè)華佗夾脊穴，得氣后接電針儀，用疏密波，以患者感覺(jué)合適為度，每次45～60分鐘。經(jīng)顱多普勒超聲檢查治療后血流速度顯著增快，療效肯定。曾慶明等[10]取雙側(cè)風(fēng)池、頸3夾脊穴、天柱，得氣接電針治療儀，用連續(xù)波，頻率為60Hz，以患者耐受為度，通電20分鐘，每日1次，療效滿(mǎn)意。潘文宇等[11]電針督脈經(jīng)穴：印堂、神庭、上星、百會(huì)、腦戶(hù)、風(fēng)府，配天柱(雙)，得氣后通以電針儀，采用疏密波，以病人耐受為度，留針30分鐘，療效滿(mǎn)意。并且治療后患者血漿血栓素B2(TXB2)含量明顯下降，6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)含量明顯升高，說(shuō)明電針督脈經(jīng)穴能有效地增加6-keto-PGF1α的分泌，抑制TXB2的分泌，維持正常腦血管的舒縮狀態(tài)，改善椎—基底動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)的癥狀。

1.3 穴位注射

李曉昊等[12]以天宗穴穴位注射治療CSA，與對(duì)照組常規(guī)針刺臨床療效相當(dāng)，簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣。李凱[13]采用針灸加穴位注射當(dāng)歸注射液治療CSA。曾群[14]以針刺加風(fēng)池穴位注射丹參注射液、維生素B12治療CSA，療效顯著高于單純針刺的對(duì)照組，隨訪復(fù)發(fā)率亦顯著低于對(duì)照組。曾群認(rèn)為穴位注射具有穴效、藥效迭加效應(yīng)，穴位特異性、藥物效能及針刺對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)三者協(xié)同作用使穴位注射組近、遠(yuǎn)期療效均明顯優(yōu)于單純針刺治療，且復(fù)發(fā)率低。

1.4 針刺加藥物

焦楊等[15]針?biāo)幉⒂弥委烠SA，針刺以頸夾脊穴、百會(huì)、風(fēng)池為主，配足三里、豐隆、太沖等穴；中藥以半夏白術(shù)天麻湯加減，療效滿(mǎn)意。林少貞[16]觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療CSA，針刺雙側(cè)C3～C5夾脊穴、風(fēng)池、百會(huì)，痰濕中阻型以半夏白術(shù)天麻湯加減，肝腎陰虛型以杞菊地黃丸加減，氣虛血瘀型以補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減，取得較好療效。 李明[17]針?biāo)幗Y(jié)合治療CSA，采用電針頸夾脊穴為主，配合中藥防己黃芪湯合四物湯加減，療效滿(mǎn)意。

1.5 針刺加灸法

周文學(xué)[18]以溫針灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病，認(rèn)為通過(guò)溫調(diào)上注于頭部的諸陽(yáng)經(jīng)和督脈穴位，可使脈道通利，清陽(yáng)上升，則CSA伴隨的頭痛、眩暈癥狀自止。薛亮等[19]以針刺加“運(yùn)動(dòng)灸”治療CSA，針刺風(fēng)池、天柱及頸夾脊，出針后用15 cm×15 cm正方形全棉紅布包裹1根點(diǎn)燃清艾條，于患者枕后至肩背部反復(fù)點(diǎn)揉，每根操作約3分鐘，5根為1次治療。薛亮認(rèn)為“運(yùn)動(dòng)灸”把艾灸、手法治療、藥物作用有機(jī)地結(jié)合在一起，使具有溫?zé)岣械那灏瑮l通過(guò)推拿手法作用于枕、頸、肩背部，藥力能透達(dá)深部，從而明顯提高療效。

1.6 針刺加物理療法

曹友德等[20]治療CSA針刺太陽(yáng)、百會(huì)、印堂、合谷、血海、太溪等穴，并配合按摩，采用抹、拿、提按等手法。譚吉林、何?？〉萚21]針刺配合頸椎牽引治療CSA，治療后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分顯著增加，椎動(dòng)脈內(nèi)徑增大和最大血流速度顯著增快，認(rèn)為針刺配合頸椎牽引能夠顯著改善椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床癥狀，增大椎動(dòng)脈內(nèi)徑和血流速度。

1.7 其他療法

張慧蘭等[22]觀察耳壓加體針對(duì)CSA影響，經(jīng)治療后頭暈或頭痛等主要癥狀、椎—基底動(dòng)脈血流量、血流速度、全血還原黏度(低切)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)等指標(biāo)，均有顯著改善。盧澤強(qiáng)[23]以頭皮針配合艾灸治療CSA療效明顯。張秋玲等[24]用浮針治療CSA，在大椎穴旁開(kāi)0.5～1寸，針與皮膚呈15°～30°角進(jìn)針，旋掃與平掃交替使用，療效滿(mǎn)意。浮針是通過(guò)疏通頸部經(jīng)脈氣血達(dá)到改善癥狀的目的，其治療效果與留針時(shí)間、掃散有關(guān)。

2 討論

2.1 頸椎病療效評(píng)價(jià)

頸椎病療效評(píng)價(jià)是研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)，常見(jiàn)的有臨床癥狀、影像學(xué)檢查、生化指標(biāo)等。大多數(shù)文獻(xiàn)主要依據(jù)患者的自覺(jué)癥狀及一些體征的改善情況來(lái)分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效來(lái)評(píng)價(jià)，沒(méi)有統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，所以有效率從70.3%～98.7%[25]，這種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)程度低，急需建立一套統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，以便國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)頸椎病進(jìn)行研究。

頸椎相關(guān)影像學(xué)檢查有頸椎X線平片、頸椎計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等。X線平片是確診頸椎病的常規(guī)性檢查，能觀察到頸椎病的大部分征象，特別是生理曲度的變化及功能活動(dòng)情況，對(duì)頸椎病的早期診斷具有重要意義[26]。CT不僅能顯示病變部位、范圍、程度，還可以顯示椎管狹窄的程度，在判斷小關(guān)節(jié)改變方面較MRI有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)骨質(zhì)增生和韌帶鈣化難以區(qū)別[27]。MRI除了可以包含X線平片和CT所表現(xiàn)的征象外，還能顯示出脊髓損傷的情況，對(duì)頸椎病的診斷及分型具有較高的價(jià)值，是伴有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的頸椎間盤(pán)突出的影像檢查的首選方法[28]。TCD檢查操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性強(qiáng)，常作為判定椎動(dòng)脈型頸椎病的方法之一，可直接準(zhǔn)確獲得椎—基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，作為頸椎病簡(jiǎn)單分型的依據(jù)，并可即時(shí)排除椎動(dòng)脈本身的疾病[29]，但TCD不能準(zhǔn)確反映椎動(dòng)脈管徑，無(wú)法連續(xù)顯示椎動(dòng)脈全程，受操作者主觀影響大。影像學(xué)檢查主要作為確診頸椎病的重要手段，但影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀可能并不一致，如果作為頸椎病的療效判定指標(biāo)則難以完全反映頸椎病的整個(gè)病理過(guò)程。

生化指標(biāo)也常作為間接療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如賀鐵豪[30]觀察CSA的血液流變學(xué)，認(rèn)為CSA存在血液高黏滯傾向。汪軍民[31]認(rèn)為血漿內(nèi)皮素在椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病中有重要作用。田豐年等[32]認(rèn)為測(cè)定血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1水平對(duì)于監(jiān)測(cè)頸椎病的發(fā)生可起到一個(gè)早期標(biāo)志物的作用，對(duì)于早期診斷和預(yù)防慢性頸椎病有一定意義。這些指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)臨床療效有一定參考價(jià)值，但只有在被證實(shí)能反映主要結(jié)局指標(biāo)的變化與重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性，并確定是由于治療干預(yù)所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)，將其選擇為療效判定指標(biāo)才有意義。

對(duì)頸椎病療效評(píng)價(jià)，借助相關(guān)檢查、指標(biāo)是必須的，但不能僅局限于此，應(yīng)引入評(píng)價(jià)體系的概念，多層次、多角度地評(píng)價(jià)干預(yù)措施的臨床價(jià)值。如引入量表進(jìn)行全面的癥狀體征評(píng)價(jià)；除了評(píng)價(jià)干預(yù)措施的即時(shí)效應(yīng)，還應(yīng)評(píng)價(jià)其控制發(fā)作效果、遠(yuǎn)期效應(yīng)等；不僅要應(yīng)用主觀指標(biāo)，而且要選擇必要的客觀指標(biāo)。建立一套科學(xué)、完整的頸椎病評(píng)價(jià)體系勢(shì)在必行。

2.2 問(wèn)題及展望

近10年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)針灸治療頸椎病作了許多研究，取得了突出成績(jī)，但仍存在一些亟待解決的問(wèn)題。

臨床研究總體質(zhì)量偏低，表現(xiàn)為系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)較少，論證強(qiáng)度較高的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)少，而論證強(qiáng)度較低的簡(jiǎn)單對(duì)照試驗(yàn)、敘述性研究和專(zhuān)家評(píng)論較多。研究?jī)?nèi)容以觀察臨床療效為主，而對(duì)治療CSA的機(jī)理研究甚少，如一部分資料涉及到療效機(jī)理研究都局限在針灸治療CSA對(duì)血液流變學(xué)及局部血循環(huán)的影響方面，應(yīng)加強(qiáng)從多層次、多方面探討針灸療效的機(jī)理。因此，今后在此領(lǐng)域里的研究，應(yīng)著眼于提高臨床研究水平，采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究，嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)，控制研究質(zhì)量與內(nèi)容，建立全面科學(xué)的臨床治療評(píng)價(jià)體系，具有重要的意義。

目前針刺治療CSA選穴較零亂龐雜，沒(méi)有總結(jié)穴位作用規(guī)律，對(duì)有效穴位進(jìn)行篩選；針刺手法及配合其他方法過(guò)于個(gè)性化和多樣化，標(biāo)準(zhǔn)化低，難以重復(fù)，給臨床推廣應(yīng)用和國(guó)際交流帶來(lái)很大困難?？稍诜治?、總結(jié)大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，歸納、提煉其中共性的、規(guī)律性的部分組成行之有效的治療方案；結(jié)合針灸治療操作常規(guī)，對(duì)治療方案的施術(shù)部位、操作具體過(guò)程、詳細(xì)參數(shù)(如幅度、力度、時(shí)間等)進(jìn)行規(guī)范，為確立CSA的針灸診療規(guī)范奠定基礎(chǔ)。

在文獻(xiàn)中，針刺多穴已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但單穴的研究很少，以單穴治療只是個(gè)別報(bào)道，尚未得到關(guān)注。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)單穴特異性的研究。加強(qiáng)對(duì)單穴的研究，或許有利于制定科學(xué)的臨床操作標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床治療的規(guī)范性和重復(fù)性。

[1]趙定麟．現(xiàn)代頸椎病學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：127.

[2]王君鰲，陳文治．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的認(rèn)識(shí)與治療[J]．中醫(yī)正骨，2004，16(10)：49-51.

[3]劉月芝．通調(diào)督脈治療椎動(dòng)脈型頸椎病[J]．中國(guó)針灸，2007，27(4)：255-257.

[4]張國(guó)橋.針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病100例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2001,26(1)：31.

[5]袁秀麗,劉馳,李培,等.活血通竅刺灸法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究[J].上海針灸雜志,2006,25(1)：11-13.

[6]胡天燕，歐陽(yáng)八四．大椎穴合谷刺法治療椎動(dòng)脈型頸椎病34例[J]．湖南中醫(yī)雜志，2008，24(6)：34-35.

[7]方針.獨(dú)取人中穴治療椎動(dòng)脈型頸椎病60例[J].河北中醫(yī)，2006，28(7)：521.

[8]吳偉偉.針刺太沖穴治療椎動(dòng)脈型頸椎病即時(shí)療效的臨床觀察[D].福建中醫(yī)學(xué)院,2009.

[9]鄭曉，李巖峰，忻志平等.電針治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床觀

察[J].上海針灸雜志，2006，25(8)：18-19.

[10]曾慶明，方麗萍，熊毅等．電針治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床觀察及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．湖北中醫(yī)雜志，2007，29(11)：12-13.

[11]潘文宇，王鎧．電針督脈經(jīng)穴治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效[J]．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2003，10(6)：80-81.

[12]李曉昊，謝珠蓉，徐木創(chuàng)等．天宗穴穴位注射治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床體會(huì)[J]．中國(guó)中醫(yī)急癥, 2009,18(9)：1525-1526.

[13]李凱．針灸加穴位注射治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究[D]．湖北中醫(yī)學(xué)院, 2006：3.

[14]曾群. 針刺加穴位注射治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2009,31(9)：71.

[15]焦楊，李家康．針?biāo)幉⒂弥委熥祫?dòng)脈型頸椎病臨床觀察[J]．湖北中醫(yī)雜志，2007,29(10)：56-57.

[16]林少貞．針?biāo)幗Y(jié)合治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效觀察[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2006，37(5)：603.

[17]李明．針?biāo)幗Y(jié)合治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床觀察[J]．湖北中醫(yī)雜志，2009，31(12)：66.

[18]周文學(xué)．溫針灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病78例[J]．針灸臨床雜志，2003，19(6)：43.

[19]薛亮，龐根生，馬罕懌.針刺加運(yùn)動(dòng)灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病62例[J].上海針灸雜志,2006,25(8)：30.

[20]曹友德，王敏．針刺配合按摩治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床觀察[J]．針灸臨床雜志，2001，17(10)：3-4.

[21]譚吉林，何?？?，郭瑞蘭，等．針刺配合頸椎牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床研究[J]．中國(guó)針灸，2002，22(6)?：371-372.

[22]張惠蘭，仲遠(yuǎn)明，彭國(guó)民，等．耳壓加體針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的影響[J]．中國(guó)針灸，2006，26(10)：697-698.

[23]盧澤強(qiáng). 頭皮針配合艾灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病50例臨床體會(huì)[J].針灸臨床雜志,2004,20(8)：19-20.

[24]張秋玲，吳揚(yáng)揚(yáng). 浮針治療椎動(dòng)脈型頸椎病45例[J]. 陜西中醫(yī),2009,30(8)：1054-1055.

[25]江慶淇，張必萌，吳煥淦，等. 針灸治療頸椎病的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)針灸,2001,21(11)：701.

[26]楊珍. 頸椎病X線平片與MRI影像對(duì)比分析[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2009,39(8)：75-76.

[27]張慶偉，朱學(xué)寧，周艷榮. 頸椎病X線平片、CT、MRI的診斷價(jià)值分析[J]. 醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2004,225(5)：50-51.

[28]買(mǎi)小軍，王學(xué)琦，盧萬(wàn)春等. X線平片、CT、MRI診斷頸椎病的價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009,17(3)：220-222.

[29]張偉中，賈立紅，袁光，等. 椎動(dòng)脈型頸椎病與螺旋CT、彩超及頸椎橫突孔的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009,16(19)：48-49.

[30]賀鐵豪．椎動(dòng)脈型頸椎病的血液流變學(xué)初探[J]．廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，7(3)：42-43．

[31]汪軍民．川芎嗪和推拿對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病患者血漿內(nèi)皮素心鈉素的影響[J]．中國(guó)康復(fù)，2000，15(1)：3-4．

[32]田豐年，李慧，劉偉忠，等. 頸椎病患者血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1水平檢測(cè)的臨床意義[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010,32(1)：75-76.