宋愛莉 劉曉菲

乳腺增生病是臨床上難以控制、容易復發(fā)的育齡期女性最常見乳房病之一。20世紀末提出乳腺癌發(fā)生“正?！錾堑湫驮錾话櫺园倍嚯A段發(fā)展模式，并認為乳腺癌癌前的乳腺增生階段是可逆、可恢復的，這為采取各項措施治療乳腺增生病，阻斷或逆轉(zhuǎn)癌前病變，提供了充分的理論依據(jù)。中醫(yī)藥治療乳腺增生病有獨特的優(yōu)勢和潛力，辨證論治、從整體出發(fā)，同時強調(diào)個體化治療。中醫(yī)藥治療乳腺增生病為患者減輕痛苦、改善生活質(zhì)量及乳腺癌二級預防等作出了貢獻。

1 中醫(yī)對乳腺增生病病機、治法的認識以及部分臨床研究

乳腺增生病中醫(yī)稱為“乳癖”。肝郁脾虛、肝腎不足、沖任失調(diào)為病變基礎，日久氣滯痰凝，瘀血阻絡、血脈不利，痰瘀互結(jié)于乳絡。乳癖日久,痰瘀互結(jié)證表現(xiàn)明顯：乳房腫塊、固定性疼痛、月經(jīng)色黯、舌有瘀斑、脈澀。氣滯血瘀、痰濁結(jié)聚為乳腺增生病共有病因病機。

依據(jù)乳腺增生病氣滯痰瘀互結(jié)的病變共性，以及偏于肝郁氣滯、沖任失調(diào)、肝郁脾虛、肝經(jīng)火旺等不同證候，以“散瘀化痰”為基礎，以“臟腑調(diào)理”為主的乳腺增生病辨證論治法則受到重視。緊扣乳腺增生病氣滯血瘀、痰濁結(jié)聚基本病機及局部病理特點，整體與局部合參、標本兼治根據(jù)既往臨床經(jīng)驗和研究基礎，將乳腺增生病辨證分型為肝氣郁滯型、脾虛濕盛型、沖任失調(diào)型，建立行氣活血、化痰散結(jié)治其標，疏肝理氣、健脾勝濕、調(diào)攝沖任治其本的辨證論治核心。

在總結(jié)經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)乳腺增生病的主要病因病機和乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊等主要癥狀，宋愛莉等[1]提出乳腺增生病中醫(yī)辨證分型中增加脾虛型，以疏肝健脾、活血利濕為治法，在歸納傳統(tǒng)方劑的基礎上，制成了抗增湯?？乖鰷黠@改善乳房疼痛、腫塊、腺體水腫、溢液等臨床主要癥狀，改善卵巢和垂體功能，調(diào)節(jié)雌二醇(E2)、孕酮(P)、催乳素(PRL)，抑制腺體增生，改善局部微循環(huán)和局部血運，達到消腫止痛目的[2]。動物實驗顯示抗增湯通過抑制細胞增殖，誘導凋亡和抑制血管生成來實現(xiàn)抑制大鼠乳腺增生的作用[3]。

宋愛莉等[4-5]進行了治療乳腺增生病外用劑型“乳寧霜”的制備工藝、藥效學、毒理試驗研究以及臨床驗證的研究，證實乳寧霜組方合理，臨床驗證具有明顯的止痛散結(jié)、改善血液循環(huán)、調(diào)整內(nèi)分泌等作用，從而抑制乳腺增生。通過動物試驗表明乳寧霜通過改善乳房局部微循環(huán)，改善血液高粘狀態(tài)，降低雌激素和泌乳素水平，抑制乳腺組織血管生成相關因子的表達，促進細胞凋亡、抑制細胞增殖來達到逆轉(zhuǎn)/抑制乳腺增生病的目的。該項研究從組織學及分子生物學水平揭示了該藥的作用機制，豐富了中藥治療乳腺增生病新的切入點和思路。

宋愛莉等在乳腺增生病中醫(yī)微觀辨證指標和診療標準方面的研究中[6]，運用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)在人體乳腺增生組織中明顯探測到新生血管血流，CDFI顯示乳腺增生血流動力學改變能反應中醫(yī)氣滯血瘀、痰濁結(jié)聚的病機演變特點，可作為具有客觀性診斷價值的彩色超聲多普勒客觀化量化技術(shù)指標，為建立乳腺增生病影像學和分子生物學中醫(yī)客觀化量化指標提供了可靠的依據(jù)和基礎。

2 乳腺增生病中醫(yī)辨證論治方案存在的問題與思考

2.1 綜合治療方案

國內(nèi)治療乳腺增生病針對全程綜合治療方案的報道少。中醫(yī)辨證內(nèi)治方法不統(tǒng)一，沒有能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、辨證施護及內(nèi)外治法結(jié)合的體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的綜合治療研究。

倡議建立中醫(yī)辨證論治綜合診療方案。通過針對性的文獻研究，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗，擬定乳腺增生病辨證論治臨床優(yōu)化方案，內(nèi)容包括辨證分型標準、治療方案、療效評價標準以及安全性觀察、數(shù)據(jù)管理、倫理指導、質(zhì)量控制等，然后組織各方面有關專家集中論證、補充完善、達成共識，最后完善乳腺增生病中醫(yī)辨證診療方案。

綜合治療方案包括辨證內(nèi)服中藥方、辨病外用藥、情志調(diào)理法。中藥內(nèi)治擬從乳復湯化生基礎方，根據(jù)肝氣郁滯型、脾虛濕盛型、沖任失調(diào)型三個證型加減藥物，分別組方為抗增湯Ⅰ號、抗增湯Ⅱ號、抗增湯Ⅲ號；外用藥擬采用乳寧霜；情志調(diào)理擬采用消除心因法、轉(zhuǎn)移心意法、以情勝情法、精神攝養(yǎng)法等。進行跨地區(qū)的臨床研究，科學、客觀地評價辨證治療對乳腺增生病的療效及提高病人生存質(zhì)量的作用，優(yōu)化中醫(yī)辨證內(nèi)治方法。

建立針對乳腺增生病患者療效確切的可供推廣應用的中醫(yī)辨證治療規(guī)范。治療方法突出其普適性和易操作性。研究的重點將是中藥湯劑效果的分析判斷，通過多中心、隨機、雙盲、可重復、臨床對照研究試驗，將形成突出中醫(yī)理論、療效確切、特色鮮明、經(jīng)濟實用的規(guī)范化治療方法。

2.2 療效評價標準與辨證標準

中醫(yī)藥治療乳腺增生病臨床療效好，但反映中醫(yī)治療優(yōu)勢的療效評價標準不完善、不統(tǒng)一，評價僅停留改善乳腺疼痛和腫塊兩項指標上，缺乏相對客觀、規(guī)范、量化的療效評價標準如影像學指標，未能體現(xiàn)阻斷乳腺重度增生、癌前病變發(fā)展及預防乳腺癌的積極意義。辨證標準缺少臨床流行病學依據(jù)，存在主觀性、經(jīng)驗性、可重復性差等因素。

建議分別從彩色超聲多普勒血流動力學量化指標、鉬靶BI-RADS分級、新生血管和細胞凋亡等方面探索客觀反映乳腺增生及非典型增生階段的中醫(yī)辨證規(guī)律和病機演變特點。在現(xiàn)有公認乳腺增生病療效評價的基礎上，增加彩色超聲多普勒血流動力學指標、鉬靶X線攝片等影像學評價客觀指標，與現(xiàn)有公認乳腺增生病療效評價作對照，考察其真實反映病變的情況和變異度，從而確定全面、簡潔、高度可操作性和可推廣的乳腺增生病療效評價標準。

2.3 多中心、隨機、雙盲、對照

目前關于本病的治療報道多是各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床診療經(jīng)驗總結(jié)而來，缺乏多中心、隨機、雙盲對照嚴格設計的資料，可靠性和可信度不高，嚴重妨礙學科發(fā)展，影響了中醫(yī)藥療法的推廣及應用因此通過歸納和總結(jié)更高層次的臨證診療實踐規(guī)律。

3 結(jié)語

乳腺增生病中醫(yī)辨證論治體系缺乏統(tǒng)一性，診斷與療效評價標準相對滯后，缺少較為成熟的客觀化量化技術(shù)指標。遵循中醫(yī)學辨證論治理論，對中醫(yī)藥治療乳腺增生病的療效優(yōu)勢與方法進行規(guī)范化研究，規(guī)范乳腺增生病辨證標準，確定簡潔、可操作性強和可推廣的乳腺增生病中醫(yī)療效評價標準，深入優(yōu)化綜合干預方案，獲取循證醫(yī)學證據(jù)支撐，成為研究中醫(yī)辨證治療乳腺增生病的迫切需要。

[1]宋愛莉，李靜蔚，劉曉菲，等.乳腺增生病與血管生成因子表達關系的臨床研究[J]．中國普通外科雜志，2005，14(4)：277-280.

[2]宋愛莉，葉林，孫貽安，等. 抗增湯對肝郁脾虛型乳腺增生大鼠乳腺組織BcL-2、PCNA、VEGF、MVD表達的影響[J]．.山東中醫(yī)藥大學學報，2003，27(05)：377-379.

[3]宋愛莉，孫貽安，楊毅,等. 乳腺增生病中醫(yī)證型與血管生成關系的臨床觀察[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2005，25(5)：454-456.

[4]宋愛莉，任旋磊，李湘奇，等．乳寧霜對乳腺增生病大鼠血清性激素影響的實驗研究[J]．中醫(yī)藥學刊，2006.，24(12)：2179-2181.

[5]宋愛莉，李湘奇．中藥經(jīng)皮給藥治療乳腺增生病的研究述略[J]．中醫(yī)藥學刊, 2006，24(4)：594-596．

[6]宋愛莉，劉曉菲．乳腺增生病中醫(yī)辨證與血流動力學的相關性研究[J]．中醫(yī)藥學刊， 2004，22(8)：294-296.