王強

近日讀北京中醫(yī)藥大學王琦先生《解密中國人的九種體質(zhì)》一書(王琦、田原著，中國中醫(yī)藥出版社2009年5月第一版)，筆者認為“中醫(yī)體質(zhì)學”與“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表”有許多不明確及值得商榷之處，在此與中醫(yī)學界專家探討剖析之。

1 體質(zhì)與證候能否通約？

所謂“中醫(yī)體質(zhì)學”據(jù)說是為了“養(yǎng)生“和“治未病”而提出了關于“中國人的九種體質(zhì)”說(以下簡稱“九種說”)，本質(zhì)上是把中醫(yī)學早已熟知且較常見的七種“證候”(氣虛、陽虛、陰虛、痰濕、濕熱、氣郁、血瘀等證)改名為七種“體質(zhì)”或“派”(以下簡稱“證體質(zhì)”)；又把現(xiàn)代醫(yī)學的“過敏體質(zhì)”，改名為“特稟體質(zhì)”或“特稟派”，還把中醫(yī)原來說的“平人”改稱為“健康派(平和體質(zhì))”。其作為體質(zhì)的“氣虛、陽虛”等與作為證候的“氣虛、陽虛”等的內(nèi)涵并無不同，因此這七種“體質(zhì)”既有已病，也有未病。

本來，中醫(yī)辨證就不僅可以用于治病，也可以用于“治未病”，中醫(yī)學家并不是說必須先要把未病者的“證”說成是“體質(zhì)”，才能去按中醫(yī)的“理、法、方、藥”加以調(diào)理?！熬欧N說”論者講的那些“辨體論治“的“故事”其實大都是“辨證論治”。所以，對中醫(yī)學者來說，把七種證候改稱為體質(zhì)，首先是未增加其臨床意義，進一步則有可能混淆了體質(zhì)與證候的界線。中醫(yī)“證候”與“體質(zhì)”概念的內(nèi)涵與外延不同，二者是不可完全通約的。這七種證候有的屬于體質(zhì)問題，有些則不是體質(zhì)問題，或不完全是體質(zhì)問題。如“皮下出血”可能主要是邪熱引起的重病表現(xiàn)，未必是體質(zhì)問題。王氏又為何只選這七種證候而不選其它呢？如某些“血虛證”就可能也是一種體質(zhì)問題。卻未列其中，實令人不解。

目前，雖然學術界對于“體質(zhì)”概念尚無統(tǒng)一的定義，但是，無論中西醫(yī)都認為“體質(zhì)”應有如下一些重要特點：即其相對的內(nèi)在性、固有性、形態(tài)結構性、穩(wěn)定(難調(diào))性。體質(zhì)側重于并部分決定了機體正氣的水平；而且多數(shù)人應是正常體質(zhì)。而“九種說”認為多數(shù)人體質(zhì)跑偏，正是其對正氣與邪氣混淆的表現(xiàn)。“證候”則是中醫(yī)對各種癥狀、體征信息濃縮后的病理概括。故證候具有天人內(nèi)外相應性、整體功能性、易傳變及可調(diào)性，亦此亦彼性，一人可有多個兼證。證候主要取決于邪正水平的對比等是中醫(yī)界公認的。證候的判定還可因中醫(yī)的理法而異，其一定的哲學性、形而上性、虛擬性、主觀性都是難免的。而體質(zhì)判定的非哲學性、形而下性、實際性、盡量避免主觀性則是必須的。體質(zhì)是出現(xiàn)證侯的一部分載體或基礎。但是這兩個概念的內(nèi)涵與外延不同，故只言其相關性，不重視其不可以完全通約性，就簡單化地給部分“證候”穿上一件件“體質(zhì)”的“馬甲”，這樣搞出來的“自己的標準”未必行得通。其結果并未將辨證論治“進步”到“辨體論治”，反而會造成了學術上的許多混亂。

2 辨識與分類是一回事嗎？

眾所周知，中醫(yī)有“八綱辨證”決非是說“中國人的證候分類為八種”。所謂“中醫(yī)體質(zhì)分類”為有數(shù)的幾種，而證候可能有無數(shù)種。中醫(yī)講“辨”證論治，不講“分類”論治，為什么？因為辨識不等于分類，所謂“九種體質(zhì)分類”與“多證相兼辨識”有內(nèi)在的矛盾性。當把“證候”完全通約成“體質(zhì)”，隨之而來的必然是“兼證可有千百種”與“體質(zhì)九種”的互相矛盾。如王琦說“從中醫(yī)的九種體質(zhì)分類來講，氣虛體質(zhì)與陽虛體質(zhì)是完全不同的兩個體質(zhì)”。他強調(diào)“分類”，好比把人參與黨參區(qū)分為“完全不同的兩種”藥，就排除了黨參與人參的相兼性。而從臨床辨證的實際，見到的卻是一人可以兼有氣虛與陽虛兩種證候，也就是可以亦此亦彼。其實“陽虛為氣虛之甚”，二者本無截然分界。

既然是分類，就要遵守分類的規(guī)矩。首先是一次分類標準要統(tǒng)一。

中醫(yī)認為，陰、陽、氣、血屬人體正氣；痰、濕、郁、瘀、寒、熱皆屬邪氣。體質(zhì)主要應按人體的正氣性質(zhì)、水平分類，而證候則可以有各種各樣的辨識方法和標準。如“痰濕”、“濕熱”只能是某些體質(zhì)環(huán)節(jié)的薄弱導致濕、熱邪盛之實，或邪盛又產(chǎn)生了“痰”這種病理產(chǎn)物的證候。正氣性質(zhì)、水平的分類方法與邪氣性質(zhì)、內(nèi)外和強弱的分類方法不同；在一次分類中只能按一種標準分類，如果一次同時按兩種或兩種以上標準分類，就犯了分類學上的大忌，等于沒了標準?！胺诸惐怼敝杏腥N是按正氣水平分類(其中又包括“陰陽”和“氣血”兩個不同層次)，另四種則按邪氣性質(zhì)分類，還有一種又按西醫(yī)的病癥(過敏)分類，所以其分類標準首先是很混亂的。

分類的另一個規(guī)矩是窮盡性原則。

眾所周知，“派”雖有中國特色卻不是個醫(yī)學術語，如政治學中“左派”、“右派”之“派”。一般來說，多數(shù)個體只屬于一派，中間派(非左非右)屬于第三派，可能有極少人屬于亦左亦右的兩面派——第四派。而對中醫(yī)證侯來說，許多人都可以兼有兩種或多種證候，豈不多數(shù)成了“兩面派”或“多面派”；就算是兩兩組合，中國人也就不會只有九種“派”。“九種體質(zhì)分類”違背了窮盡性原則。例如某些人只具“氣虛”一種證，另一些人“氣虛”可以同時有“血虛”等證，這時，“氣虛”與“氣血俱虛”按說就應當是“兩種”不同“體質(zhì)”。中醫(yī)有各種辨證方法，如臟腑辨證、八綱辨證等，若按證分體質(zhì)，種類就太多了，何止“九種”。例如中醫(yī)常言道，不明臟腑表里，開口動手便錯?！胺螝馓摗薄ⅰ捌馓摗?、“心氣虛”就是三種常見證候，“表氣虛”和“里氣虛”又有所不同，分別要按不同理、法、方、藥調(diào)理，都歸為“氣短”一“派”顯然不妥。看來“九種體質(zhì)說”首先是把中醫(yī)的博大精深的辨證學簡單化了。所謂“辨九種體質(zhì)論治”與“辨證論治”相比，只能算是學術上的一大退步。

分類第三個規(guī)矩是不允許外延交叉。

這一條古人也明白，如《靈樞. 壽夭剛柔篇》說“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有長有短，有陰有陽?！闭f明古人已經(jīng)認識到由于先天稟賦不同，可以形成個體的體質(zhì)差異。古人對這種差異的分類是各個方面性質(zhì)(剛柔性、強弱性、長短性、陰陽性)并列，每一方面性質(zhì)又分為對立的兩種情況(如長與短)。而不是把“柔”性與“強”性、“短”性、“陽”性并列為“四種”。正如我們不能把“高個子”和“胖子”、“聰明人”、“女人”說成“四種人”一樣?！爸袊说木欧N體質(zhì)”說則有類似將“矮子”和“胖子”說成“兩種”人的錯誤。例如，從邏輯學的角度來看“氣虛”與“特稟”兩個概念就可能有交叉關系，不一定是“兩種體質(zhì)”。

“中醫(yī)體質(zhì)學”中又涉及到許多西醫(yī)的病名，還引進了西醫(yī)說的“某某體質(zhì)”概念，或者說是對西醫(yī)部分概念的中醫(yī)化。那末，掌握正確的中西結合方法就是必要的；而簡單地把西醫(yī)的病與中醫(yī)的證(被改稱為七種偏頗體質(zhì))對號入座或以偏概全，則往往出錯。如“九種體質(zhì)說”一方面把西醫(yī)的“過敏性體質(zhì)”歸為“特稟體質(zhì)”，卻又把西醫(yī)的過敏性疾病濕疹歸為“濕熱體質(zhì)”。這樣一來，就又違背了“互不交叉性原則”。所謂“特稟體質(zhì)”按說應與其為矛盾關系的“非特稟體質(zhì)”并列而論，這兩種體質(zhì)的外延就包括了全部中國人。無論“特稟”、“非特稟”都還有可能“氣虛”、“氣郁”等，故與其他七種“證體質(zhì)”的外延也是相互包含或交叉，這也是“九種體質(zhì)說”在分類學上經(jīng)不起推敲的原因。例如某人有“陽虛”證候又兼見“痰濕”證候，按說應判定為“陽虛”兼“痰濕”，既有別于“陽虛”，又有別于“痰濕”，不在“九種”之列。某些人屬“過敏體質(zhì)”又可兼見“陰虛”或“陽亢”、“血虛”等“證候”。這種十分常見的“兩面派”或“多面派”不能僅用“九種體質(zhì)”概之。又如常見的“瘢痕體質(zhì)”也難在“九種說”里找到位置。

筆者認為，無論治未病還是治已病，將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合論治，才是對人們健康更負責任的作法。例如“九種說”的第一種“陽虛體質(zhì)”主要癥狀是“怕冷”，但有些精神癥(如焦慮癥患者)感覺異常并非少見，這些病人即使長期總是很“怕冷”，也不一定是陽虛，用補陽中藥無效。關于心理障礙與體質(zhì)的關系，也不是僅僅一個“氣郁質(zhì)”就可以說得清的。又如“九種說”對“特稟體質(zhì)”又稱為“過敏派”，其“發(fā)病傾向”有過敏性疾病和先天性遺傳病和胎傳病等。但先天性疾病如血友病等并不是過敏的問題，所以“過敏派”又成了包著多種體質(zhì)(無法分到其它“體質(zhì)”的“體質(zhì)”)的一個大包袱，其內(nèi)涵與外延都是模糊的，在分類學上本難與其他“派”并列。

“九種體質(zhì)說”既無統(tǒng)一標準，又違犯了分類學上的窮盡性原則，還不按分類各項的互不交叉性原則辦事，所以用來指導臨床就可能發(fā)生錯誤。

例如中醫(yī)對不同的證候的表達，因辨證方法不同采用了不同層次的概念符號。如陰陽、氣血、痰濕就分別為三個不同層次的概念，在分類學上，不同層次的概念不應并列?！熬欧N說”則把偏于形而上、偏于虛擬的“陰”、“陽”與偏于形而下、偏于實際的“氣”、“血”、“痰”、“濕”相并列。這種不合乎邏輯的并列分類，可能帶來的錯誤判定，用于臨床則是危險的。如“九種說”論者把一位飲冷啤酒后心梗的壯年男子的死因，歸為“陽虛體質(zhì)”不堪重任，卻不向另一層次的“血瘀”瘀阻血絡找原因。因“九種說”將陽虛與血瘀誤為“兩種體質(zhì)”并列且“完全不同”關系，結果就可能造成誤導：數(shù)種選一，非此即彼。設想一下，若該男子“未病”之時，既考慮高層次的陰陽失調(diào)問題，又考慮較低層次的氣血失暢問題按“血瘀”去調(diào)理，很可能就不會有如此悲劇發(fā)生。而“九種說”者判定該男子為“陽虛”，又按“九種說”論者的“冬天是‘養(yǎng)陽’的最佳時機”(《內(nèi)經(jīng)》原文卻是“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”)，一味讓該男子于冬日久服桂附地黃丸，其結果就兩樣了。

3 臨床上僅憑問診一診能行嗎？

中醫(yī)臨床辨證論治一般是通過望、聞、問、切四診，將收集到的主、客觀資料經(jīng)過中醫(yī)的理、法、方、藥的處理。而“九種說”及“分類表”則僅靠“問診”一診就得出結論，難道不是有些太簡單化了嗎？而且“分類表”中每一“派”的七、八個“條目”的分值都是最少1分至多5分，也不合實際。因為對各種癥象，中醫(yī)歷來有主次之分，西醫(yī)叫“權重”不同。中醫(yī)辨證，有時“但見一癥便是，不必悉具”，而有時又必須四診合參，以別先后、真假。中醫(yī)辨證博大精深的內(nèi)容在“分類表”里變成了簡單化數(shù)字游戲。這對于沒學過醫(yī)的人來說可能感到新鮮，但對中醫(yī)或中西結合醫(yī)生來說，的確是難以茍同。因為如果根據(jù)“九種說”去“自測”，患者則有可能把自己的“已病”甚至難調(diào)治的“重病”當成了“體質(zhì)可調(diào)”問題。這是混淆病與不病的大問題。例如“分類表”中判定“血瘀質(zhì)”的第一條“皮下出血”與第五條“黑眼圈”、第六條“健忘”等如果皆為“總是(非常)”，都是5分(權重相同)時，你是否會同等對待？估計臨床醫(yī)師大都會首先把“非?！敝氐摹翱偸瞧は鲁鲅碑敾厥?，趕快先讓你去化驗化驗再說。如果真是得了血小板減少癥、再障，甚或是白血病，醫(yī)生還在囑你按“體質(zhì)可調(diào)論”去調(diào)理“體質(zhì)”，也許會貽誤了病情。人不是機器，簡單的數(shù)學方法應當謹慎使用。

4 中西醫(yī)結合的體質(zhì)研究展望

對“證候”與“體質(zhì)”這兩個概念符號互動的時候，一方面要明確各自不同的內(nèi)涵與外延，還不要忘記其分別在固有理論體系中與其他概念的整體性關系。簡單化地分別拿出兩個概念符號摞在一起，難說是真正的理論創(chuàng)新，并且稍一不慎，準會出錯。例如中醫(yī)“陰”、“陽”這兩個概念的外延都非常大；病與未病亦無截然分界；陰虛與陽亢、陰盛與陽虛的內(nèi)涵也都不盡相同；只用所謂“陰虛、陽虛兩種體質(zhì)”不能概括陰陽偏頗全部。中醫(yī)以“陰陽”為“天地之道”、“萬物之綱紀”，屬于最高層次的概念，其形而上性使陰陽的偏頗不能僅歸結為“怕冷”、“發(fā)熱”等實際感覺。而所謂不同體質(zhì)，則是同一層次的并列關系、反對關系、或矛盾關系，各種體質(zhì)是指人的機體由內(nèi)在的遺傳變異或后天獲得性的基礎上所產(chǎn)生的形態(tài)結構、生理機能的相對穩(wěn)定的特征。故多數(shù)人是正常體質(zhì)，一旦異常，又多非幾付中藥就可調(diào)好的。

中醫(yī)的“人”是“天人合一”的“天化的人”，更注重“天地四時”、“五運六氣”、“六淫七情”等對五臟陰陽的影響與動態(tài)變化，如《內(nèi)經(jīng)》言，“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風。人有五臟，以生喜怒悲憂恐。……,故曰，冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧，秋傷于濕，冬生咳嗽?！彼?，中醫(yī)治未病，必須首先考慮天地四時五臟陰陽。而不談五臟表里的“中國人九種體質(zhì)”就成了無本之木，必然造成一葉障目不見泰山。另外，中醫(yī)“辨證求因”、“審因論治”也是治未病的主要方面，對病因則強調(diào)“天人合一”、“內(nèi)外相應”和“外因內(nèi)化”。所以，從中醫(yī)“養(yǎng)生”和“治未病”的角度來看，并非是首先強調(diào)所謂“內(nèi)在的”體質(zhì)。也可以說，過分強調(diào)辨“體質(zhì)”論治，與傳統(tǒng)中醫(yī)的病機學理論并不完全相符。

我國雖自古就有“體質(zhì)”一說，但在中醫(yī)學中對此概念不夠明確。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，與“體質(zhì)”說最為相關的應當是《靈樞經(jīng)》關于“陰陽二十五人”說。此說以“天地之間，太極分為陰陽，陰陽分為五行”，故“六合之內(nèi)，不離有五，人亦應之”。此說在五行定性分類的基礎上，又以五音的陰陽屬性及左右上下進一步作出定性、定量的分類。其分類雖繁雜但不亂，因為這二十五種人各自的外延沒有發(fā)生“交叉關系”，完全符合分類學方法的要求。這比“九種體質(zhì)”說的分類要高明得多。當然，因歷史條件所限，《內(nèi)經(jīng)》“陰陽二十五人”的描述還充滿了類比和推測，對各種“人”的具體辨別標準尚需要做大量的研究工作，以去粗取精、去偽存真。

筆者認為，在現(xiàn)代科學哲學的指導下，在辨證與辨病相結合的臨床和實驗研究等的基礎上，逐步明確亞健康狀態(tài)的各種證候哪些與體質(zhì)有關，又有哪些不屬于體質(zhì)問題，以便在治未病時，更好地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢去“異病同防”或“同病異防”，也許是更有意義的。