韋袞政 韋碧沙

1 病歷摘要

患者，男，65歲，2009年8月10日主訴“反復(fù)心悸6年，加重2周”來診。首診時訴心悸持續(xù)存在，夜間加重，偶有飯后顯著，胸痛時作，偶有胃脘不適，偶有呃逆，輕微反酸，口干口苦，大便干結(jié)。自訴既往有慢性糜爛性胃炎并胃潰瘍病史40余年，常有口舌潰瘍發(fā)作，常服雷貝拉唑腸溶片、胃復(fù)春片等；曾服單硝酸異山梨酯片、穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等，心悸癥狀無緩解；曾多次在省市級醫(yī)院住院治療，癥狀無明顯改善。查體：神清，消瘦體質(zhì)，面色萎黃，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸動脈無明顯搏動，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，心尖無抬舉性搏動，心界無擴大，心率76次/min，律齊，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，血壓120/80 mmHg。曾多次行血清心肌酶譜、甲狀腺激素水平、心電圖、動態(tài)心電圖等檢查未見異常，平板運動試驗陰性，心臟彩色多普勒血流顯像檢查無明顯異常。多次纖維胃鏡檢查提示：慢性糜爛性胃炎。 舌質(zhì)紅，有裂紋，苔花剝，脈弦細。辨證為：心悸——胃陰不足型。治法：滋陰益胃，寧心安神。處方：一貫煎加減，沙參15 g、麥冬15 g、玉竹10 g、石斛10 g、白芍15 g、生地15 g、枳實15 g、青皮10 g、柏子仁30 g、酸棗仁30 g。3劑水煎服。8月14日二診，訴心悸明顯好轉(zhuǎn)，其它癥狀都有減輕，上方加太子參30 g。5劑水煎服。8月19日三診，訴心悸、胸痛、胃脘隱痛、口干基本消失，大便正常，偶有呃逆，反酸。續(xù)予前方加瓦楞子30 g，5劑水煎服。隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

2 分析與討論

此病例的特點：(1)心悸時間長，持續(xù)存在，夜間加重；(2)心悸與飲食有一定的聯(lián)系；(3)心臟檢查無明顯器質(zhì)性和功能性病變；(4)既往有胃病病史。

心悸是指患者自覺心中悸動，驚惕不安，心胸難過不適，甚則不能自主的一種癥狀。根據(jù)病情的輕重，分為驚悸、怔忡?！秲?nèi)經(jīng)》最早描述了心悸的癥狀，《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！盵1]張仲景對心悸進行了分類，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中指出：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸?！盵2]心悸癥狀常反復(fù)發(fā)作，時輕時重，纏綿難愈。心悸有些是心臟有器質(zhì)性或功能性病變，有些則心臟本身并無明顯病理改變，但有一種驚慌難過的感覺，特別是胃陰不足、胃火上擾型心悸，心臟檢查可能未見異常，但癥狀確實存在，治療如從胃陰不足調(diào)理，則癥狀緩解較為顯著。心悸和胃有一定內(nèi)在的聯(lián)系。

2.1 經(jīng)絡(luò)相連

十二經(jīng)脈表里相連，逐經(jīng)相傳，循環(huán)無端，胃之正經(jīng)與心相通，《靈樞經(jīng)·經(jīng)別第十一》云：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心……”[3]胃之大絡(luò)與心相連，心的病變正處于胃絡(luò)之中，《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者，則病在中，結(jié)而橫，有積矣，絕不至曰死，乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也?！蔽傅慕?jīng)絡(luò)病變引起驚悸不適，《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈第十》云：“胃足陽明之脈……是動則病灑灑振寒，善伸數(shù)欠，顏黑，病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動……”心與胃經(jīng)絡(luò)相連通，在生理上互相聯(lián)系，在病理上就會互相影響。胃的盛衰影響到心臟氣血陰陽的強弱，影響“心主神”的功能。

2.2 母子相關(guān)

胃對全身的氣血津液生化作用至關(guān)重要，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，《素問·玉機真藏論》說：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！蔽笟鈱θ说乃郎鸬?jīng)Q定性作用，“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！蔽负托南⑾⑾嚓P(guān)。在五行中，心屬火，胃屬土，火生土，心胃是母子關(guān)系。在生理上互相促進，心氣旺，則胃氣盛，心陰充足，則胃陰不衰，胃陰茂盛，則心陰不竭。在病理過程中，“母病及子”和“子病犯母”、“子盜母氣”的現(xiàn)象都可能發(fā)生，而“子病犯母”則更為突出，“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也?！奔次覆〖靶闹?，胃陰不足，胃氣衰敗則驚悸，如《素問·診要經(jīng)終論》云：“陽明終者，口目動作，善驚、妄言、色黃。”胃腑對之心陰陽氣血衰弱有重要影響。而心火亢盛，灼傷胃陰，也可導(dǎo)致胃陰不足。

2.3 陰虛相伴

陰虛有陰液不足的共性表現(xiàn)，“陰虛生內(nèi)熱”也是陰虛的共有變化規(guī)律。胃主受納、腐熟水谷，為“水谷之海”，飲食不節(jié)，易于傷胃，則胃的腐熟功能障礙，氣血生化乏源，陰精生化不足，胃陰虧虛，心陰不長，胃陰不足則虛火內(nèi)生，上擾心神，則心無所主，心神失養(yǎng)則心悸。心主血脈，心血不足，則胃失濡養(yǎng)，胃陰虧虛，加劇胃失和降。胃陰虛可累及心陰虛，心陰虛可波及胃陰虛。

2.4 治則兼顧

“陰”是相對于“陽”的一大類物質(zhì)，是陽氣之母，是“神”的基礎(chǔ)物質(zhì)，“陰虛”之證均治之以“滋陰”之法，“精不足者補之以味”是陰虛不足的共同治則，對某一臟腑的滋陰對其他臟腑的陰虛亦有不同程度的作用，只是共性和個性的差異，對心陰不足兼胃陰不足之心胃陰虛證心悸，滋陰是共同的治則，只是治法有所側(cè)重，部分滋陰藥既益胃陰，又補心陰，心胃同治。而治療又當分清標本，胃本病于先，子盜母氣，治療宜先治子。以滋補胃陰為主，治本為重，標本兼顧。沙參、麥冬、玉竹、石斛、白芍、生地滋陰益胃養(yǎng)心，同病相連，這些滋陰之品于心、胃均有益，沙參、玉竹、石斛歸胃經(jīng)，麥冬既歸胃經(jīng)，又歸心經(jīng)，標本兼顧；酌加枳實、青皮理氣之品降逆胃氣，配養(yǎng)心安神之品以定驚。無論是滋補心陰的經(jīng)典方劑天王補心丹，還是滋養(yǎng)胃陰的一貫煎，均有生地、麥冬、當歸滋陰養(yǎng)血益胃之品，滋陰藥有滋陰的共性作用。

2.5 診斷難點

(1)心悸癥狀局限于心胸部，屬心病范疇。(2)心悸癥狀與胃腑無直接的關(guān)聯(lián)性。(3)心悸癥狀無臨床相關(guān)檢查異常發(fā)現(xiàn)。(4)胃腑病癥不顯著。(5)此類病證臨床少見。

2.6 啟示

中醫(yī)病證多以癥狀命名，雖然此類心悸癥狀臨床心臟相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)病理改變，但診斷為心悸仍然成立。心悸病位在心，與五臟六腑有關(guān)。通常，陰虛火旺型心悸是陰虛在心，火旺在心，病變在心，癥狀以心系為主。而胃陰不足型心悸是陰虛在胃，火旺在胃，虛火殃及于心，病變在胃，癥狀以心悸為重。胃陰不足導(dǎo)致陰虛火旺，胃火擾心，有“胃火燒心”之稱，因心為君主之官，心神失養(yǎng)的表現(xiàn)顯著于其它癥狀，故心悸更為突出。診斷以突出癥狀(主訴)為病名，次要癥狀與證型相聯(lián)系。

五臟六腑氣血貫通，經(jīng)絡(luò)相連，在生理上互相聯(lián)系，在病理上相互影響，應(yīng)用五行生克關(guān)系，調(diào)理臟腑之間的氣血陰陽平衡，從西醫(yī)的病理看病變，從中醫(yī)的理論看病證，辨證論治，更切合病情實際。

[1]田代華整理.皇帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:34-97.

[2]漢·張仲景撰.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:61.

[3]田代華,劉更生整理.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:32-40.