趙玉生 趙金生

小兒遺尿癥是兒童時期一種常見疾病。古代醫(yī)藉中稱之為“遺溺”或“尿床”，如《素問·宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，《幼幼集成·小便不利證治》曰：“小便自出而不禁者，謂之遺尿；睡中自出者，謂之尿床。”現(xiàn)指小兒≥5歲、睡眠狀態(tài)下不自主排尿≥2次/周，持續(xù)6月以上[1]。5～12歲兒童平均發(fā)病率10%～15%[2]，其病因涉及遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌及精神心理等多方面[3]。該病的臨床治療較為困難，且長期遺尿可對兒童的身心發(fā)育和生活質(zhì)量造成不良影響。馬融教授長期從事兒科臨床及科研，臨證中師古而不泥古，獨(dú)辟蹊徑，在處理小兒疑難雜癥方面學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，親聆教誨，感悟頗深，茲將業(yè)師治療小兒遺尿癥的臨床驗(yàn)案兩則總結(jié)如下。

1 知柏地黃湯方治驗(yàn)

患者，女，6歲4個月。2009年9月13日初診。夜間遺尿6年余，加重半個月?；純鹤杂捉?jīng)常夜間尿床，少則數(shù)夜一次，多則一夜數(shù)次，睡眠深沉，難以喚醒，近半個月明顯加重。他醫(yī)投以溫腎固澀之劑，收效甚微?，F(xiàn)遺尿輕則每夜1～2次，重則3～4次，醒后方知。診時，患兒雙下眼瞼青黑，無晨起浮腫，手足心熱，時有盜汗，注意力不能集中，納可，寐安，小溲短赤，大便如常，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。查血細(xì)胞分析、尿液分析、大便常規(guī)、尿培養(yǎng)、心電圖、肝腎功能及脊柱X線平片檢查均未見異常。診斷：小兒遺尿癥，證屬腎陰虧虛，陰虛火旺。處方：生地25 g，生山藥12 g，山萸肉15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，五味子10 g，炒芡實(shí)10 g，麻黃6 g，石菖蒲10 g，知母10 g，黃柏10 g，紫河車10 g，7劑水煎服，每日1劑，2次/日，晚間湯藥在睡前2小時服用。囑臨睡前排空小便，勿進(jìn)流質(zhì)飲食，夜間定時喚醒自主排尿。二診：2009年9月20日。藥后1周未見遺尿，注意力較前集中，雙下眼瞼青黑較前好轉(zhuǎn)，仍有手足心熱，無自汗盜汗，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅少苔，脈細(xì)數(shù)。效若桴鼓，繼予前方，每劑加姜竹茹10 g，焦三仙30 g。煎服同前。三診：2009年9月27日。藥后1周未見遺尿，雙下眼瞼青黑較前好轉(zhuǎn)，納可，寐安，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)，繼予前方鞏固治療1個月。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按 本例患兒陰虛精虧，虛火內(nèi)生，膀胱失約，開合不利，而致遺尿，遺尿病久不愈，更致腎精匱乏，癥見雙下眼瞼青黑，手足心熱，盜汗。腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰不足，不得上濟(jì)于心，心神虛亢，而致注意力不集中。虛火下移小腸，可見小溲短赤。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，亦是一派陰虛火旺之象。同時，患兒先天稟賦不足，下元虛寒，夜臥陽氣伏于內(nèi)而不能制于陰，膀胱氣化失調(diào)，閉藏失職不能制水，水氣下行，睡中不覺而尿出。然此患兒非獨(dú)腎陽不足，下元虛寒，本在腎陰虧虛，故呆用溫腎固澀之劑難收良效。業(yè)師明其診斷，辨其證型，治病求本，標(biāo)本兼顧，治以滋陰瀉火，兼溫下元，方取知柏地黃湯，易熟地為生地，且重用為君，滋腎陰兼以涼血清熱，并有澤瀉之宣泄腎濁以濟(jì)之，用山萸之溫澀肝經(jīng)，有丹皮之清瀉肝火以平之，用山藥之收攝脾虛，有茯苓淡滲脾濕以和之。加以知母，黃柏瀉火除蒸，生津潤燥。五味子溫而不熱不燥，既酸澀收斂，又益氣生津；芡實(shí)固腎健脾，炒用更增收斂之性，兩藥相伍，共奏益腎固精，斂汗止遺之效。麻黃辛溫發(fā)散、宣肺通陽化氣，取“下病上治”之意。菖蒲辟穢化濁，醒神開竅。甘溫之紫河車，寓陰中求陽，陰長陽生，統(tǒng)下元以制水，溫陽而不助陰火，正如《本草新編》所言：“紫河車大溫，非大熱也，陰虛火動，正宜食之?！倍\時，遺尿未作，注意力較前集中，更加姜竹茹清熱化痰除煩；腎陰得固，加焦三仙消食健胃，更助后天脾胃運(yùn)化，使陰精滋化生源，亦使諸藥補(bǔ)而不滯。守上法治療1個月，收效顯著。

2 補(bǔ)中益氣湯方治驗(yàn)

患者，女，6歲。2009年9月10日初診。遺尿伴尿失禁6年。患兒自幼至今每日均有1～3次遺尿伴尿失禁，睡眠較深，不易喚醒，且體虛易感，接診前采用打罵，訓(xùn)斥，晚餐早進(jìn)食，少飲水，晚睡覺等多種方法，效果不佳，未經(jīng)任何藥物治療。診時，患兒神疲懶言，面色少華，時有自汗，納食不振，寐安，小溲清長，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。尿液分析無異常，肝腎功能及脊柱X線平片檢查均未見異常。診斷：小兒遺尿癥，證屬肺脾氣虛。處方：炙黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，炒芡實(shí)10 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，麻黃6 g，補(bǔ)骨脂10 g，甘草6 g，7劑，每日1劑，水煎服2次/日，囑其家長培養(yǎng)患兒良好的生活習(xí)慣。二診：2009年9月17日。藥后患兒遺尿及尿失禁次數(shù)明顯減少，喚時易醒，精神好轉(zhuǎn)，查其舌脈如前，效不更方，繼予前方7劑，藥后遺尿未作，守前方辨證加減治療1個半月，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按 本例患兒為脾肺氣虛，正如《金匱翼》指出：“肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁者?！狈螢樗显?，主通調(diào)水道，肺氣之肅降可使水液下輸膀胱，經(jīng)膀胱氣化而排出?！峨s病源流犀燭》說:“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也。”脾居中焦, 為水飲上達(dá)下輸之樞機(jī)。肺脾虛弱，通調(diào)失職，氣失攝納，上虛而不能制下，以致遺尿，伴有尿失禁，兼見小溲清長，面色少華，納食不振，大便溏薄。治當(dāng)補(bǔ)益肺脾，固澀下元，方用補(bǔ)中益氣湯。重用炙黃芪益肺健脾，升陽固表；黨參、白術(shù)、甘草增強(qiáng)健脾益氣之效；當(dāng)歸養(yǎng)血和營；升麻、柴胡協(xié)助炙黃芪升陽舉陷；五味子、炒芡實(shí)、補(bǔ)骨脂溫腎以固精縮尿，溫陽寓以“少火生氣”，使氣得以鼓動而生；麻黃開宣肺氣，宣上而制下；菖蒲醒神開竅。諸藥合用共奏培本固氣，溫陽固澀之效。肺脾之氣得充，膀胱開闔有度，水得以制，遺尿而止。

3 體會

3.1 注重臨床辨病與辨證合理結(jié)合

《景岳全書·遺溺》云：“凡睡中遺溺者，此必下元虛寒”，而歷代醫(yī)家亦多從腎氣不足、腎陽虛衰、膀胱失約著眼，采用溫腎固澀之法。豈知“固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也”。業(yè)師認(rèn)為，遺尿多與腎和膀胱的功能失調(diào)有關(guān)，其中尤以腎氣不足、膀胱虛寒為多見，但臨證中在排除遺尿患兒器質(zhì)性病變的前提下，要辨病與辨證結(jié)合，靈活變通。

3.2 注重心理治療及生活調(diào)護(hù)

有研究表明，只有23.21%遺尿癥患兒不涉及心理行為問題[3]，絕大多數(shù)遺尿癥的患兒合并有不同程度的心理障礙，嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)又加重遺尿癥狀，更難治愈。故業(yè)師在藥物治療的同時提出：應(yīng)取得患兒對治療遺尿的合作，降低恐懼和內(nèi)疚羞恥感，幫助患兒樹立治愈本病的信心；嚴(yán)禁打罵、責(zé)備患兒，更不要對外宣揚(yáng)，以免傷害兒童的自尊心，應(yīng)積極鼓勵和談心溝通；臨睡前不進(jìn)流質(zhì)飲食，湯藥在睡前2小時服用，睡前令患兒排空小便養(yǎng)成良好衛(wèi)生的習(xí)慣；入睡后注意患兒時常遺尿的時間, 按時預(yù)先喚醒, 在其完全清醒后再排尿；加強(qiáng)排尿機(jī)能的訓(xùn)練避免過度緊張，改變不正確的教養(yǎng)態(tài)度，耐心鼓勵訓(xùn)練膀胱收縮，自主排尿，養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣。

3.3 妙用麻黃

業(yè)師在遺尿的治療中注重麻黃的應(yīng)用，正如《景岳全書》所云：“蓋小水雖利腎，而腎上連于肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治療者必須治氣，治腎者必須治肺?！闭J(rèn)為肺在上焦，通調(diào)水道，下輸膀胱，為水之上源。腎在下焦，主水液，司二便，為水之下源。肺氣盛，宣降正常；腎氣足，固攝有權(quán)，麻黃，以其性溫入肺、膀胱兩經(jīng)，辛溫發(fā)散、宣肺通陽化氣，能加強(qiáng)宣發(fā)溫煦之功，使肺氣宣通，三焦氣化正常運(yùn)行。此增強(qiáng)膀胱氣化，改善其制約功能，屬“下病上治”之法，也是“以氣治水、以肺治腎”法在臨床的靈活運(yùn)用?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃堿能興奮大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞，引起精神興奮，提高患者覺醒度，能收縮尿道括約肌，增加膀胱壓力，而治療遺尿癥。

[1]薛辛東.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:369.

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[4]崔明辰.小兒遺尿癥與心理行為異常相關(guān)性臨床分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007.5(6):523.