解德成, 李延華, 王秋杰, 陳亞軍, 劉云平, 于 晨

(河北省承德市醫(yī)學情報站, 河北 承德 067000)

本文通過對承德市60所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查評價情況,以及對承德市204所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2006年至2008年問卷調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象:承德市204所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 方法:在全市204所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中按著好、中、差比例,隨機抽取60所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(抽查比為14.7%),其中,中心衛(wèi)生院28所,一般衛(wèi)生院32所。依據(jù)《承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力考核評價標準》,采取聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場查看、暗訪、發(fā)放調(diào)查表等形式進行評價,評價中發(fā)放并回收醫(yī)務人員調(diào)查表300份,發(fā)放并回收當?shù)厝罕娬{(diào)查表1500份;向承德市204所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)放并收回調(diào)查問卷204份。

2 結(jié) 果

2.1 人員情況:60所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有工作人員1316人,其中衛(wèi)生技術(shù)人員1142人,占總?cè)藬?shù)的86.8%;執(zhí)業(yè)人員600人(包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理、執(zhí)業(yè)護士),占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的52.6%;在職人員中本科學歷18人(1人為全日制畢業(yè),17人為二次學歷),占衛(wèi)技人員總數(shù)的1.75%,大專學歷410人(28人為全日制畢業(yè),382人為二次學歷),占35.9%,中專學歷712人,占62.3%;獲得副高級職稱的有8人,中級職稱有86人,初級職稱的870人,無職稱的178人;年齡在34歲以下的708人,占62%,35-44歲的300人,占26.2%,大于45歲的134人,占11.8%;2006年至2008年,衛(wèi)生院共送出進修人員244名;所有衛(wèi)生院按照3、5、7、10的配備比例落實了財政供養(yǎng)人員編制。

2.2 房屋設備情況 :隨著我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設項目的實施,院容院貌有了顯著變化,一批門診、病房樓相繼而起,基礎(chǔ)設施建設日趨完善。60所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均業(yè)務用房達到1344m2,危房面積在逐步縮小;平均開放病床11.6張,病床使用率50%;60所衛(wèi)生院有X光機和心電圖機各54臺,1.1個衛(wèi)生院平均一臺,B超52臺,1.2個衛(wèi)生院平均一臺,洗胃機34臺,1.8個衛(wèi)生院平均一臺,半自動生化儀38臺,1.6個衛(wèi)生院平均一臺,血球及尿分析儀各12臺,5個衛(wèi)生院平均一臺,顯微鏡50臺,1.2個衛(wèi)生院平均一臺,吸痰器24臺,2.5個衛(wèi)生院平均一臺,心電監(jiān)護儀8臺,除顫器2臺,救護車5輛,計算機124臺。設備使用年限方面,X光機81.8%的運行狀態(tài)很差,90%以上均服役10年甚至20年以上,處于報廢的狀態(tài)。B超和心電圖機運轉(zhuǎn)差的分別占到58.3%和66.7%,這些設備多是上級醫(yī)院淘汰下來的二手機器,圖像不清,功能不全。90%以上的衛(wèi)生院設備陳舊,性能差,尤其是急救設備殘缺簡陋。

2.3 診療情況:多數(shù)衛(wèi)生院把改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量作為醫(yī)院生存和發(fā)展之根本,注重抓醫(yī)療質(zhì)量,尤其是“新農(nóng)合”工作極大的促進了醫(yī)療質(zhì)量和診療水平的提高。抽查的60所衛(wèi)生院中,對常見病的診治能力達到100%,能開展下腹部手術(shù)的44家,達到73.3%,能開展上腹部手術(shù)的12家,達到20%,住院病例明顯增多。

2.4 收支情況:2006年至2008年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,60所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年平均業(yè)務收入4935.2萬元,其中醫(yī)療收入1154.8萬元,占23.4%,藥品收入3780.4萬元,占76.6%;住院收入1507萬元,占30.5%,門診收入3428.2萬元,占69.6%。年平均支出4367.2萬元,其中年末工資總額1232.6萬元,用于器械購置及維修、水電暖、辦公及差旅等費用支出3134.6萬元。基本建設投資大,擠占業(yè)務開展資金過多。凡是搞過基建的單位均有債務,大多為基建款,數(shù)額不等,欠債多的可達300多萬元,平均欠債幾十萬元,預計得幾十年甚至更長的時間才能還清。

3 討 論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展水平有待整體提高:目前,我市農(nóng)村衛(wèi)生院發(fā)展處于明顯不平衡狀態(tài),縣內(nèi)不平衡,縣與縣之間也存在著不平衡現(xiàn)象。好的中心衛(wèi)生院年業(yè)務收入達到二、三百萬元,差的中心衛(wèi)生院僅二、三十萬元收入,一般鄉(xiāng)衛(wèi)生院好的年收入在三、四十萬元,差的在十萬元左右。房屋設備、人員結(jié)構(gòu)差別也很大。我市各級政府和有關(guān)部門逐年加大了對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入,但投入不足,同時項目建設給衛(wèi)生院帶來沉重負擔,影響了設備維護更新和人才培養(yǎng),造成服務能力下降,發(fā)展無后勁。造成衛(wèi)生院發(fā)展不平衡的因素主要有:受管理者水平的制約;受地域的制約,有的衛(wèi)生院服務人口高達45000人,服務半徑80平方公里;而有的衛(wèi)生院服務人口僅4200人,服務半徑20平方公里;受基礎(chǔ)條件、技術(shù)水平制約;受遺留問題困擾,如有的衛(wèi)生院因醫(yī)療事故賠款或其他原因欠債等;縣級衛(wèi)生行政部門尚缺少必要的分類指導及重點扶持政策和辦法,使衛(wèi)生院發(fā)展更加不平衡。今后,各級政府應加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入,加強分類指導,提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體發(fā)展水平。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員結(jié)構(gòu)水平急需得到提升:大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著人員學歷低、職稱低和專業(yè)技術(shù)水平低的“三低”現(xiàn)象,由此造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務開展情況不盡人意,如手術(shù)組不成一套人馬,急救設備無人會使,大多數(shù)衛(wèi)生院病歷、處方書寫有嚴重缺陷,執(zhí)業(yè)人員少,兼職情況普遍存在等等,存在著嚴重的醫(yī)療安全隱患。同時,難留人才、無力培養(yǎng)人才、無力搭建人才平臺現(xiàn)狀越加明顯。為此,要注意人才的開發(fā)和利用,著力構(gòu)建人才優(yōu)勢。

3.2.1 制定計劃,明確目標。要根據(jù)衛(wèi)生院的實際,立足當前,著眼長遠,制定人才培養(yǎng)規(guī)劃,明確人才培養(yǎng)目標,逐步形成人才梯隊,防止人才斷層和后繼無人。

3.2.2 重點培養(yǎng),全員提高。堅持“擇優(yōu)培養(yǎng),學以致用”的原則,有計劃地選擇有培養(yǎng)前途的人員脫產(chǎn)進修,要特別注意培養(yǎng)全科醫(yī)師。同時,通過多種途徑的學歷教育和繼續(xù)教育,提高全員的學歷水平和技術(shù)素質(zhì);

3.2.3 積極創(chuàng)造條件,引進人才,急需招錄一批本科院校畢業(yè)生充實骨干力量。

3.2.4 要創(chuàng)造“拴心留人”的環(huán)境。要為他們創(chuàng)造較為舒適的工作條件和生活條件,完善激勵機制,做到“留得住,用得上”。只有如此,才能做到后繼有人,興旺發(fā)達。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件建設急需加強:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本建設要量力而行,不應盲目上馬,要規(guī)劃好中長期建設目標,不能因搞基建擠占業(yè)務經(jīng)費,從而制約衛(wèi)生院的發(fā)展。在硬件建設上,要重點加強適用性基礎(chǔ)設施和常規(guī)設備的購置與更新,要堅持從衛(wèi)生院發(fā)展和實際需要出發(fā),同時,還要考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和周邊地區(qū)狀況,做到科學、合理,不能片面追求“五臟俱全”,也不能貪大求洋,盲目追求規(guī)模,追求高、精、尖,否則,不僅不會帶來效益,反而導致資源的更大浪費。目前,我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急需安裝計算機網(wǎng)絡、購置X光機、B超、血球分析儀、尿分析儀以及急救設備等,淘汰的設備原則上不能再次投入使用。在資金來源上,可堅持多元化籌資機制,采取“上級投一點,銀行貸一點,單位籌一點,職工集一點”的方式進行。

3.4 “六位一體”服務功能急于得到完善:目前,我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然設立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村社區(qū)衛(wèi)生服務站,但“六位一體”服務功能還不能完全體現(xiàn),更多的是一種形式。隨著人民群眾生活水平的提高,疾病譜的變化,人口結(jié)構(gòu)的老齡化和醫(yī)學模式的改變,今天農(nóng)民對衛(wèi)生服務的需求呈現(xiàn)多元化趨勢。所以,衛(wèi)生院要真正發(fā)揮好社區(qū)衛(wèi)生服務的作用,變單一的醫(yī)療服務為集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導為一體的綜合衛(wèi)生服務。以老年人、婦女、兒童、殘疾人、慢性病人為重點服務對象,組織醫(yī)務人員深入村、戶,開展健康查體、慢性病普查和防治、婦幼保健、康復指導、健康咨詢等服務,實行“自愿簽約,承諾服務,無償指導,有償治療”的原則,并建立健康檔案。這樣,既方便了群眾,滿足了需求,又使衛(wèi)生院增加了收益。

3.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長管理水平亟待提高:調(diào)查發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長管理水平參差不齊,98%的衛(wèi)生院普遍是傳統(tǒng)的醫(yī)療業(yè)務型人才,他們在應付繁瑣的日常事務之余,還要親自主刀或者門診,難以騰出時間來補充、吸收一些新的管理知識,他們普遍缺乏管理知識的系統(tǒng)性培訓,特別是經(jīng)營管理能力的培訓,難以按照衛(wèi)生院的特點進行有效的管理。對農(nóng)村衛(wèi)生改革中出現(xiàn)的問題和困難,缺乏相應的思想準備和創(chuàng)新能力;對農(nóng)村衛(wèi)生需求的變化,缺乏敏銳的經(jīng)營意識和市場開拓能力。因此,加強對院長管理能力的培訓是當務之急。

3.6 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量急需得到持續(xù)改進:部分衛(wèi)生院規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)范不夠健全,醫(yī)療行為有欠缺,對法律法規(guī)觀念淡漠,學習不夠,執(zhí)行不力,缺乏防范醫(yī)療糾紛的能力和措施;有的衛(wèi)生院質(zhì)控組織沒有發(fā)揮好作用,病歷、處方書寫存在嚴重缺陷。一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甲、乙級病歷為零,丙級病歷占10%,不合格病歷占90%,中心衛(wèi)生院只有興隆縣藍旗營一家甲級病歷能達到80%,無不合格病歷,其他中心衛(wèi)生院少有甲級病歷。90%的單位和人員對四查十對不清楚,處方管理、書寫等環(huán)節(jié)普遍存在著不規(guī)范現(xiàn)象,抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象普遍存在。加強衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理,杜絕醫(yī)療安全隱患是亟待解決的問題。

3.7 引進外資,實行聯(lián)合辦醫(yī):鑒于我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)狀,地處邊遠山區(qū),交通落后,經(jīng)濟不發(fā)達,靠自身力量難以改變落后面貌。因此,在嚴格執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源合理配置的前提下,只要不違背現(xiàn)行政策,衛(wèi)生院可制定優(yōu)惠政策,采取招商引資的辦法,多渠道、多途徑吸引資金,實行聯(lián)合辦醫(yī),以壯大自身的實力。同時,根據(jù)需要與可能,與本地或外地醫(yī)院建立聯(lián)姻關(guān)系,利用其資源優(yōu)勢,可開辦專家門診,?？?、專病治療,實行利益分成,風險共擔,同時,做好傳幫帶工作。也可與其它醫(yī)療機構(gòu)組建聯(lián)合體,實行集團化經(jīng)營,實現(xiàn)資源共享,優(yōu)勢互補。但是,不論哪種形式的聯(lián)合,都要堅持公有資產(chǎn)為主,按勞分配為主,社會效益為主。

3.8 創(chuàng)拳頭品牌,突出專長特色:創(chuàng)各衛(wèi)生院品牌,突出專長特色,也是提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體水平的有效途徑。衛(wèi)生院起碼要有1-2個或幾個人有專長,在處理常見病、多發(fā)病等方面經(jīng)驗豐富,治愈率高,能得到本地群眾的認可和信賴,在本地區(qū)有較高的知名度。發(fā)展1-2個具有?？茖２√厣目剖?形成自己的“拳頭產(chǎn)品”,在當?shù)匦纬善放菩?并以此為龍頭,帶動整個衛(wèi)生院的發(fā)展?？筛鶕?jù)市場變化,隨時調(diào)整科室設置和人員配置,壓縮弱項,擴展強項,依照自己目前所具備的條件,選擇、發(fā)展本地區(qū)醫(yī)療市場的弱項或暫時沒有的項目,形成強項和特色,并注意引進新技術(shù),以此贏得患者,提高知名度。從我市目前情況看,發(fā)展特色?？坪团囵B(yǎng)引進專業(yè)人才是當務之急。

3.9 嚴格管理,實行分類指導

3.9.1 中心衛(wèi)生院要擔負起對區(qū)域內(nèi)一般衛(wèi)生院的技術(shù)指導工作,并能做全部下腹部手術(shù)和部分上腹部手術(shù)。一般鄉(xiāng)衛(wèi)生院可不開展手術(shù),不設病房,但要有觀察床,分科不要過細,技術(shù)上多培養(yǎng)全科醫(yī)師。

3.9.2 建議各級衛(wèi)生行政部門要認真履行職責,強化對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督檢查,對各級醫(yī)院的考核應有不同的標準和區(qū)域的劃分,對考核人員的抽取要講質(zhì)量,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院界定要嚴格,對達不到標準的中心衛(wèi)生院要重新進行準入,加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員法律法規(guī)培訓及病歷、處方、記錄的規(guī)范化書寫培訓、考試,從根本上提高質(zhì)量。

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