張躍志, 于國(guó)鋒, 姜云濤, 郝志剛

(內(nèi)蒙古赤峰市第二醫(yī)院, 內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

本文總結(jié)2003年1月至2010年8月在我院治療的65歲以上急性膽囊炎145例臨床資料,探討其外科治療的時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料:145例中,男55例,女90例;年齡65-85歲,80歲以上 3例;首次發(fā)病占 28.9%(42/145);發(fā)病距就診時(shí)間48h以?xún)?nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征:主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛,發(fā)熱,惡心,嘔吐。體征:右上腹壓痛 95.2%(138/145),反跳痛34.5%(50/145),肌緊張17.2%(25/145),黃疸5.5%(8/145)。

1.3 術(shù)前常規(guī)檢查:均行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血糖、血?dú)夥治觥⒛冈瓡r(shí)間、肝功能、淀粉酶及彩色多普勒檢查,心電圖及胸部X線檢查,部分行上腹部CT檢查。其中彩超提示:膽囊結(jié)石 93.8%(136/145),膽囊增大、壁厚70.3%(102/145),周?chē)霈F(xiàn)滲出34.5%(50/145),膽總管擴(kuò)張6.2%(9/145),胰腺形態(tài)改變5.5%(8/145)。

1.4 方法:非手術(shù)治療手段,包括禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡,全身支持療法;聯(lián)合應(yīng)用第三代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物,使用維生素K、解痙止痛等對(duì)癥處理。應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心、肺、腎等器官的并存病,維護(hù)重要臟器的功能。經(jīng)非手術(shù)治療膽囊炎癥狀未見(jiàn)緩解或加重,患者和(或)家屬同意者采取手術(shù)治療;均行開(kāi)腹膽囊切除術(shù),6例行膽總管探查術(shù)。

2 結(jié) 果

本組治愈141例,死亡4例。其中非手術(shù)治療緩解78例(53.7%),死亡3例(2.1%);平均住院17.2d。手術(shù)治療痊愈63例(43.4%),死亡 1例(0.6%),平均住院11.1d。死亡原因均為多器官功能障礙綜合征(MODS)。

3 討 論

3.1 老年急性膽囊炎患者的臨床特點(diǎn):大多數(shù)患者發(fā)病初期多不明顯,對(duì)痛覺(jué)感覺(jué)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍,臨床表現(xiàn)與實(shí)際不符,就診遲,病程進(jìn)展快,膽囊壞死穿孔率高,容易延誤診斷和治療。老年患者多伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病等并存疾病,加之老年人生理功能下降、抗病能力差,以致臨床癥狀和體征往往比實(shí)際病理變化輕[1]。膽囊動(dòng)脈多為一支終末支,一旦栓塞則血液供應(yīng)障礙,膽囊粘膜壞死累積全層則壞疽、穿孔。急性炎癥時(shí)伴有老年動(dòng)脈硬化的膽囊壁內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈多有痙攣、栓塞,致使膽囊病變進(jìn)展快,易發(fā)生壞疽性穿孔。

3.2 老年急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:本組145例患者中,78例(53.7%)在發(fā)病72 h內(nèi)經(jīng)積極非手術(shù)治療,癥狀緩解,病情得到控制。63例(43.4%)在治療12-24 h后癥狀無(wú)緩解或加重,急診手術(shù)治療痊愈。手術(shù)時(shí)機(jī):①病情穩(wěn)定,一般情況良好,宜早期手術(shù);②經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者;③并存心、肺、腎等臟器功能不全,可先行12-24 h非手術(shù)治療,如病情無(wú)明顯緩解則及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù),如非手術(shù)治療有效,癥狀緩解,則待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù);④有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者;⑤急性非結(jié)石性膽囊炎,膽囊病變進(jìn)展快,短期內(nèi)易發(fā)生缺血、壞疽、穿孔,一經(jīng)診斷明確,宜盡快實(shí)行膽囊切除術(shù)。3例80歲以上患者在發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)治療均痊愈。所以我們認(rèn)為,對(duì)于手術(shù)指征明確,無(wú)明顯手術(shù)禁忌,應(yīng)盡可能在發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù),而且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,年齡已不再是是否手術(shù)的決定因素[2]。

3.3 老年急性膽囊炎手術(shù)術(shù)式選擇:①如病人全身情況和膽囊局部及周?chē)M織的病理改變?cè)试S,應(yīng)行膽囊切除術(shù),以根除病變。炎癥水腫重、解剖不清時(shí)宜取逆行法或順逆結(jié)合法,對(duì)老年患者手術(shù)要操作輕柔,避免過(guò)度牽拉。②對(duì)于膽囊三角區(qū)解剖困難、病理情況復(fù)雜的患者行膽囊大部分切除,肝床部分膽囊壁可不切除,應(yīng)用電刀燒灼殘留粘膜。③合并膽總管結(jié)石時(shí),如病情允許可行膽總管取石、T型管引流術(shù)。④合并輕型胰腺炎,宜擇期行膽囊切除。⑤合并急性壞死性胰腺炎,行膽囊切除術(shù),壞死病灶清除引流術(shù)。

近年來(lái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開(kāi)展為手術(shù)開(kāi)辟了一條新的途徑,其創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,在西方發(fā)達(dá)國(guó)家腹腔鏡膽囊切除術(shù)也成為急性膽囊炎患者的首選方法[3]。腹腔鏡人工氣腹對(duì)老年人心臟的干擾較大,不宜選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

[1]李榮,羅成華.老年人急腹癥診斷與剖腹探查[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,7:401-403.

[2]楊野,劉宇,郭仁宣,等.老年急性膽囊炎外科治療時(shí)機(jī)和方式選擇(附458例分析)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,5:376-377.

[3]Catani M,Modini C.Laparscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effective technique[J].Hepatogastroenterology,2007,54:2186-2191.