張英梅

肝癌居世界范圍內(nèi)最常見腫瘤中第五位，除肝移植外，手術(shù)切除目前仍被認(rèn)為是惟一可能治愈的治療手段。目前認(rèn)為肝癌的手術(shù)病死率低于 5%，而 5年生存率可達(dá) 30% ～50%[1]。肝臟手術(shù)部位較深，操作復(fù)雜，肝癌手術(shù)選用連續(xù)硬膜外復(fù)合全麻(連續(xù)復(fù)合全麻)，具有全身干擾少，且術(shù)野暴露充分與肌肉松弛良好的特點(diǎn)，全身麻醉藥物用量少，使肝血流的影響明顯減少，連硬導(dǎo)管還可留作術(shù)后的 PCEA[2]。手術(shù)作為創(chuàng)傷，會給患者帶來各種不適，這些反應(yīng)如過于強(qiáng)烈，不僅對神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生影響，而且會干擾手術(shù)與麻醉的進(jìn)行[3]。肝癌患者妥善的圍手術(shù)期心理準(zhǔn)備和心理護(hù)理，使患者麻醉前準(zhǔn)備充分，理解并采取積極合作的態(tài)度，麻醉醫(yī)師操作得心應(yīng)手，降低了患者的心理壓力，提高了手術(shù)的耐受性，大大加強(qiáng)了麻醉的效果，對促進(jìn)術(shù)后切口愈合和康復(fù)也有很大的幫助，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院 2009年 2至 8月的肝癌患者 60例，男 48例，女 12例;年齡 32～68歲，平均年齡 54歲。查體發(fā)現(xiàn)2例，無任何癥狀，其余 58例均有不同程度的肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、黃疸、營養(yǎng)不良等癥狀，均為乙肝患者。術(shù)前對患者的全身狀況和麻醉耐受力進(jìn)行評估，美國麻醉協(xié)會(ASA)Ⅰ ～Ⅱ級，麻醉選用連硬復(fù)合全麻，其中左半肝切除 4例，右半肝切除 2例，其余均為肝葉或肝段切除。

1.2 方法 巡回護(hù)士術(shù)前3d訪視患者，運(yùn)用溝通技巧采集心理信息，分析確認(rèn)心理問題，選用適宜的心理護(hù)理方法實(shí)施心理護(hù)理。術(shù)前 1d再次訪視患者，觀察評估心理干預(yù)的效果，并調(diào)整心理護(hù)理的對策。術(shù)中給予患者心理支持，術(shù)后 2～3d進(jìn)行回訪，鞏固加強(qiáng)心理護(hù)理的效果。

1.3 結(jié)果 患者均手術(shù)順利，安返病房。

2 護(hù)理

2.1 心理狀態(tài)的分析

2.1.1 焦慮心理:肝癌患者在歷經(jīng)手術(shù)的尖銳心理沖突的同時，又要面臨麻醉的挑戰(zhàn)，手術(shù)帶來的恐懼心理加之麻醉對患者造成的心理負(fù)擔(dān)，會使患者憂心忡忡。會使其有明顯的焦慮與緊張，不知所措，表現(xiàn)為坐立不安，食欲下降，失眠等。

2.1.2 恐懼心理:疾病對生命的威脅，擔(dān)心愈后，即將進(jìn)行的麻醉與手術(shù)，刺激患者引起的負(fù)性情緒?；颊呦Ｍ缛帐中g(shù)解除病痛，又害怕治療過程中的痛苦，手術(shù)是否成功、麻醉是否會順利蘇醒，極易產(chǎn)生恐懼反應(yīng)，導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高、煩躁、尿頻尿急，尤其是躺在手術(shù)臺上的患者，還伴有肢體的顫抖，女性患者還可流淚哭泣。

2.1.3 期望心理:患者入院后希望得到一視同仁的對待。術(shù)前患者對麻醉的疑慮越大，越期望得到麻醉問題的解釋，希望最好的麻醉醫(yī)師給自己麻醉，希望用好的麻醉藥用量大些以減輕疼痛，希望醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真查對，避免不必要的差錯，希望在手術(shù)期間得到更多的關(guān)照，減少陌生感與孤獨(dú)感，以減輕心理壓力，穩(wěn)定情緒。

2.1.4 無助心理:患者進(jìn)入手術(shù)室在陌生的環(huán)境，被動的配合醫(yī)護(hù)人員的操作，麻醉使中樞神經(jīng)系統(tǒng)某部位受到抑制產(chǎn)生消除疼痛的作用，但是這種抑制也可使運(yùn)動功能受到阻滯，尤其是全麻，使患者神志消失，全身的痛覺減退，遺忘，反射抑制和一定程度上的肌肉松弛[4]，此種狀態(tài)使患者產(chǎn)生無助的心理，對醫(yī)護(hù)人員的依賴心理也明顯加強(qiáng)。

2.1.5 配合心理:患者能正視自己的病情，對醫(yī)治抱有希望，希望通過手術(shù)切除腫瘤，使病情不再發(fā)展，生命得以延長。這類患者能積極配合麻醉及手術(shù)，愿意接受心理護(hù)理，大多取得滿意的治療效果，康復(fù)順利。

2.1.6 主導(dǎo)心理需要:表現(xiàn)為身體安全舒適、病情信息和友愛尊重的需要?；颊呦Ｍ玫礁嗖∏橹委熂坝蟮男畔?，希望醫(yī)護(hù)人員用高超的醫(yī)術(shù)治愈疾病，使自己早日康復(fù)，并希望與醫(yī)護(hù)人員及病友建立良好的人際關(guān)系。

2.2 心理護(hù)理

2.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系:確定患者的基本心態(tài)護(hù)士要善于觀察和了解患者的需要，運(yùn)用溝通技巧主動與患者建立融洽的關(guān)系?；颊咴谑中g(shù)期間對相關(guān)知識的需求較高[5]，護(hù)士要主動介紹手術(shù)室的環(huán)境、儀器設(shè)備及麻醉醫(yī)師，向患者講解手術(shù)的目的和意義，麻醉的方式和方法，如何配合治療等知識。良好的服務(wù)態(tài)度可以促進(jìn)醫(yī)患和諧，態(tài)度不端正，會引發(fā)糾紛[6]，與患者交談時，要善用文明用語，面部表情，目光接觸等技巧，認(rèn)真傾聽并解答患者及家屬提出的問題，使患者處于適宜的身心狀態(tài)，對護(hù)士產(chǎn)生信任，患者會主動告知自己的內(nèi)心感受及顧慮，使護(hù)士對患者的心理問題有較準(zhǔn)確的評估。一旦確立良好的護(hù)患關(guān)系，患者對心理護(hù)理的合作就會加強(qiáng)，會產(chǎn)生很好的實(shí)施效果。

2.2.2 分析患者不良心態(tài)的原因:制定護(hù)理方案析出患者不良心態(tài)的主要影響因素，可增強(qiáng)心理干預(yù)對策的針對性[7]。腫瘤對患者是一種較大的壓力，確診后即產(chǎn)生面臨痛苦和死亡的悲哀心理反應(yīng)，麻醉和手術(shù)對患者來講均是一種創(chuàng)傷性刺激，會產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，直接影響患者的心理活動，使患者的呼吸、血壓、心率異常，從而影響手術(shù)后的康復(fù)[8]。肝癌患者以中年男性為主，中年人是社會的中堅(jiān)力量，又是家庭的精神和物質(zhì)支柱，患病后，事業(yè)受挫，昂貴的治療費(fèi)用使家庭經(jīng)濟(jì)困難，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。由于對手術(shù)缺乏了解，害怕疼痛和死亡，患者此時既想手術(shù)又害怕手術(shù)，表現(xiàn)為緊張和焦慮，麻醉醫(yī)師訪視，加重患者的恐懼和不安，有的借故拖延手術(shù)日期甚至拒絕手術(shù)。由于長期患病，心理上產(chǎn)生了失落感，導(dǎo)致求助心理上升，希望得到家屬、朋友及醫(yī)護(hù)人員的愛護(hù)、同情和憐憫，而他們的種種需要因?yàn)榧膊≡虿槐焕斫舛貌坏綕M足，這些因素會挫傷患者自尊而使患者倍感失落[9]。通過對不良心態(tài)的分析，找出共性化的心理問題，提前干預(yù)即將進(jìn)行麻醉及手術(shù)患者可能隨時發(fā)生的潛在心理問題及心理失常;對有嚴(yán)重心理危機(jī)的患者，進(jìn)行個性化的心理護(hù)理，緩解患者痛不欲生的致命心理負(fù)荷，有效避免肝癌患者的意外死亡。

2.2.3 選擇心理護(hù)理方法，實(shí)施心理護(hù)理心理護(hù)理的主要目的之一就是要與患者住院求治的目的統(tǒng)一[10]。在患者面臨心理危機(jī)和挫折時，根據(jù)患者的自身性格及自我成熟度，以及應(yīng)對困難的心理承受能力提供適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。①心理支持法:護(hù)士要認(rèn)真傾聽患者的主訴，幫助患者認(rèn)識肝癌，使患者了解癌不等于死亡。術(shù)前教育要帶有同情心態(tài)，并選擇適當(dāng)時機(jī)巧妙告知麻醉的作用，施行麻醉的方法和安全性，講解連硬加全麻的優(yōu)點(diǎn)，告知患者和家屬在手術(shù)過程中會對患者的生理機(jī)能進(jìn)行監(jiān)測、控制和調(diào)整，能為手術(shù)創(chuàng)造最佳的工作條件，能最大限度的保證患者的安全，并對術(shù)后的順利康復(fù)有巨大的促進(jìn)作用。護(hù)士真誠的解釋和勸告，消除了患者對麻醉的顧慮，滿足了的心理需要，減輕患者術(shù)前的焦慮與恐懼，取得心理上的配合，提高了患者的應(yīng)對能力和接受麻醉與手術(shù)的信心。②心理疏導(dǎo)法:術(shù)前患者存在種種思想顧慮，如恐懼、緊張，均可導(dǎo)致中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張，由此足以削弱對麻醉和手術(shù)的耐受力，術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)休克[11]。利用心理疏導(dǎo)法，引導(dǎo)患者培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，鼓勵心理壓力過大的患者及時宣泄，把自己的壓力訴說給家人和親屬，避免過高的心理壓力導(dǎo)致精神的崩潰，鼓勵患者以平靜的心態(tài)迎接麻醉和手術(shù)。③認(rèn)知療法:護(hù)士通過幫助患者改變對手術(shù)及麻醉的認(rèn)識，以達(dá)到認(rèn)知及情緒行為的改善，使患者了解連硬復(fù)合全麻協(xié)同作用，用藥量明顯減少，蘇醒迅速完全，蘇醒時無疼痛，因而比較舒適，良好的硬膜外鎮(zhèn)痛有利于術(shù)后早期活動，減少術(shù)后并發(fā)癥。不良情緒是由曲解認(rèn)知而發(fā)生的，通過矯正患者的認(rèn)知理論，行為理論等減輕患者的負(fù)性情緒及心理壓力，有效指導(dǎo)患者建立良性情緒，借此提高治療效果。④行為控制法:恰當(dāng)指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前麻醉的配合，幫助患者學(xué)會行為控制技術(shù)，如放松練習(xí)、分散注意力、想象療法等，以減輕術(shù)前緊張與焦慮。指導(dǎo)患者練習(xí)硬膜外穿刺體位，左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺[12]。麻醉后的心理護(hù)理，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前即已做好，以取得患者的配合。如講清氣管插管可能引起的咽痛或喉部有異物感，無需治療 2～3d可自動消失;指導(dǎo)患者正確的深呼吸;告知患者咳嗽、咳痰的重要性及解決方法。恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)及行為訓(xùn)練，解除了患者的顧慮，增強(qiáng)了患者的信心和安全感，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4 做好術(shù)后隨訪:①鞏固心理支持:患者清醒后要及時告知有關(guān)手術(shù)的信息，患者得之手術(shù)成功蘇醒順利，心理會得到很大的安慰。指導(dǎo)家屬正確使用 PCEA，做好術(shù)后的疼痛護(hù)理。圍手術(shù)期的疼痛可產(chǎn)生一系列的生理干擾，疼痛通過興奮中樞和交感神經(jīng)引起多種激素釋放，患者會出現(xiàn)失眠、焦慮、易怒等[13]，利用音樂療法分散患者對疼痛的注意力，或用暗示法使患者放松，消除緊張，提高其痛閾值，對減輕疼痛或止痛有良好的效果。術(shù)后 2～3d進(jìn)行隨訪，認(rèn)真觀察患者的情緒變化及心理護(hù)理的效果，通過贊揚(yáng)的方式強(qiáng)化患者的自護(hù)行為。②強(qiáng)化社會支持，善于利用家庭及社會力量幫助患者渡過難關(guān)，使其正視現(xiàn)實(shí)，以積極樂觀的態(tài)度對待人生。

心理護(hù)理是以心理學(xué)的理論為指導(dǎo)，以良好的人際關(guān)系為基礎(chǔ)，運(yùn)用心理學(xué)方法，通過語言和非語言的溝通，改變護(hù)理對象不良的心理狀態(tài)和行為，促進(jìn)康復(fù)和保持健康的護(hù)理過程[14]。因此，手術(shù)室護(hù)士不但要掌握專業(yè)技術(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，還要學(xué)習(xí)和掌握麻醉學(xué)和心理學(xué)的有關(guān)理論和知識，有的放矢地做好麻醉患者的心理護(hù)理，改善、消除及預(yù)防患者的不良心境，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

1 郝希山主編.腫瘤手術(shù)學(xué).第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.803.

2 孫大金，杭燕南主編.實(shí)用臨床麻醉學(xué).第 1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001.810.

3 王振英，郭梅，李淑英.擇期手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)心理干預(yù)效果評價(jià).護(hù)理學(xué)雜志，2004，19:9.

4 董鳳歧總主編.現(xiàn)代護(hù)理基礎(chǔ)與臨床/手術(shù)室.第 1版.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2008.77.

5 牛樹平，李嚴(yán)，陳華，等.患者在手術(shù)期間的需求.中華護(hù)理雜志，2007，42:750-752.

6 陸瑾，何麗萍，張康穎.手術(shù)前患者睡眠質(zhì)量的研究與護(hù)理進(jìn)展.上海護(hù)理，2006，6:44.

7 周郁秋主編.護(hù)理心理學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.109.

8 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.861-865.

9 金奕，孟寶珍，魏津玲.肝硬化住院患者心理健康狀況分析及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2002，37:453-455.

10 薛富善，袁鳳華主編.圍手術(shù)期護(hù)理學(xué).第 1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001.41-42.

11 艾登斌主編.簡明麻醉學(xué).第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.198.

12 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1084.

13 顧沛主編.外科護(hù)理學(xué).第 1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002.214.

14 張冬梅.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與心理護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20:776.