米英紅 張娟娟 孫文豹

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SSS)是由于鎖骨下動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈近端狹窄或閉塞，出現(xiàn)患側(cè)椎動(dòng)脈壓力下降，血液返流，灌注患側(cè)上肢，引起腦及上肢缺血的一組臨床綜合征。經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)可以連續(xù)觀察椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的血流方向、速度及頻譜形態(tài)，并能觀察到顱內(nèi)其他動(dòng)脈受盜血的影響程度，是觀察SSS的敏感指標(biāo)。隨著 TCD技術(shù)的發(fā)展，使過(guò)去一度被認(rèn)為罕見的鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征成為常見病[1]。本文總結(jié) 18例鎖骨下動(dòng)脈盜血的 TCD血流頻譜及血流方向的改變并分析探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例中，男 11例，女 7例;平均年齡 64.6歲。主要癥狀有不同程度的頭暈，頭痛，患側(cè)上肢麻木無(wú)力，患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，雙上肢血壓相差 ＞20mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以上。臨床診斷暈厥12例，椎基底動(dòng)脈供血不足4例，腦動(dòng)脈硬化 2例;有高血脂病史 11例，高血壓病史 10例，冠心病病史 9例，吸煙史 9例，糖尿病病史 8例?；颊呔?jīng)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲和臨床檢查確診。

1.2 方法 儀器采用德國(guó)DWL X 1型 TCD超聲。用 2MHz脈沖探頭常規(guī)檢查兩側(cè)顳窗和枕窗，分別檢查大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈終末段。用 4MHz探頭檢測(cè)鎖骨上窩鎖骨下動(dòng)脈的起始處，然后角度稍向外下檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鎖骨下動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮峰血流速度＞120 cm/s，低頻信號(hào)增強(qiáng)，頻譜內(nèi)部分布紊亂，有渦流或湍流伴異常血流聲頻形成的血流頻譜。鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn):近端未測(cè)到血流信號(hào)，遠(yuǎn)端血流速度降低，頻譜圓鈍型。根據(jù)狹窄同側(cè)椎動(dòng)脈的血流頻譜和方向的改變，將椎動(dòng)脈盜血程度可分為:盜血Ⅰ期為收縮期有切跡;盜血Ⅱ期為收縮期血流反向而舒張期正向;盜血Ⅲ期為完全盜血，血流完全反向[2]。

2 結(jié)果

18例經(jīng) TCD檢查，Ⅰ期盜血 10例，患側(cè)椎動(dòng)脈全部出現(xiàn)收縮期血流呈山峰(切跡)樣改變，血流明顯受肢體活動(dòng)影響，伴有對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流速度不同程度增快 6例。Ⅱ期盜血 5例，患側(cè)椎動(dòng)脈為雙向血流，即收縮峰反向，舒張期正向，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度增快，血流方向正常，脈動(dòng)指數(shù)(PI)增高。Ⅲ期盜血 3例，患側(cè)椎動(dòng)脈的血流峰值是典型的全心動(dòng)周期反向血流頻譜，收縮期呈單峰脈沖型改變，舒張末期流速接近為零。而健側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈呈代償性血流速度增快，血流方向正常，PI值增高，波峰圓鈍。同時(shí)伴有左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄 2例;伴有右側(cè)大腦中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端低流速、低搏動(dòng)頻譜 1例，考慮近心端閉塞或重度狹窄。18例均做經(jīng)彩色多普勒頸部血管超聲，其中Ⅰ期盜血 3例，Ⅱ期盜血 5例，Ⅲ期盜血 3例結(jié)果顯示與 TCD結(jié)果相符，與TCD結(jié)果相符。

3 討論

SSS是由于動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、鎖骨外傷、鄰近組織手術(shù)或炎性反應(yīng)等因素導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞，使其遠(yuǎn)端壓力降低，血液由健側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)基底動(dòng)脈起始段或由大腦后動(dòng)脈經(jīng)基底動(dòng)脈反向流入患側(cè)椎動(dòng)脈，向鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血[3]。主要原因是動(dòng)脈硬化，其次是多發(fā)性大動(dòng)脈炎。動(dòng)脈硬化所致的 SSS以老年人多見，本組患者年齡在 60歲以上，有動(dòng)脈硬化的病理基礎(chǔ)，有 3例患者還伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，這充分說(shuō)明是由于動(dòng)脈硬化斑塊所致。

TCD對(duì)血流方向非常敏感，根據(jù)TCD在椎動(dòng)脈檢測(cè)到的血流頻譜和方向，可判斷是否存在盜血現(xiàn)象以及盜血的程度[4]。鎖骨下動(dòng)脈狹窄發(fā)展到一定程度，收縮期椎動(dòng)脈兩端正常壓力平衡被打破。當(dāng)椎動(dòng)脈起始段收縮期壓力明顯降低時(shí)，TCD可以記錄到收縮期切跡;當(dāng)血流通過(guò)鎖骨下動(dòng)脈狹窄段后收縮期壓力進(jìn)一步降低，若此時(shí)患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期壓力低于健側(cè)，血液將由健側(cè)椎動(dòng)脈流入患側(cè)椎動(dòng)脈，TCD可以記錄到患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期反向血流;當(dāng)患側(cè)椎動(dòng)脈舒張期舒張期壓力低于健側(cè)舒張期壓力時(shí)，TCD可記錄到患側(cè)椎動(dòng)脈舒張期血流完全反向。本組 5例顯示Ⅱ期盜血的雙向血流，再追查鎖骨下動(dòng)脈起始部，顯示血流速度增快，遠(yuǎn)端血流速度減低，本組 3例Ⅲ期盜血患者血流完全反向，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞后，椎動(dòng)脈血流完全逆轉(zhuǎn)。由此可說(shuō)明狹窄同側(cè)的椎動(dòng)脈盜血程度與鎖骨下動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度呈正比，狹窄越嚴(yán)重，盜血的程度也越重。

SSS的診斷最終須行有創(chuàng)血管檢查-DSA，目前DSA仍是診斷 SSS的金指標(biāo)，但 TCD作為一種無(wú)創(chuàng)傷檢查手段，對(duì)SSS的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)越性。高山等[1]認(rèn)為，TCD在診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄方面與 DSA有很好的一致性，并且對(duì)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的檢查有時(shí)較 DSA更敏感準(zhǔn)確。TCD檢查具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、準(zhǔn)確性高和可重復(fù)性好的等特點(diǎn)，已成為臨床診斷 SSS的首選方法，更重要的是它可以觀察顱內(nèi)其它動(dòng)脈受盜血影響程度，所以是觀察 SSS的敏感指標(biāo)，可以評(píng)價(jià)治療效果和隨診。

1 高山，黃一寧，劉俊艷，等.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的臨床表現(xiàn)與盜血度及類型的關(guān)系.中華神經(jīng)科雜志，2004，37:139-143.

2 高山，黃家星主編.經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用.第 1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社人民衛(wèi)生出版社，2004.207.

3 于德林，李偉，王星，等.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的經(jīng)顱多普勒超聲表現(xiàn).中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2008，8:581.

4 任翠劍，舒民，宗秀芳，等.鎖骨下動(dòng)脈血綜合征 9例漏診誤診分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12，2053-2054.