翟甫英 陳曉青 張瑩

患兒，男，1歲，因發(fā)熱半月，咳嗽 4 d于 2010年 4月 12日入院?；純河诎朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時達(dá) 39.6℃，無皮疹及關(guān)節(jié)腫痛，無頭痛及嘔吐，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按“上呼吸道感染”治療，效果不佳。 4 d前開始咳嗽，有痰不易咳出，無喘息。查體:T 37.5℃，P 140次/min，R 36次/min，神志清晰，精神萎靡，全身皮膚無皮疹，頸部可觸及數(shù)個黃豆大小淋巴結(jié)，無觸痛及粘連，球結(jié)膜無充血，口唇稍蒼白，咽充血，雙扁桃體Ⅱ度腫大。頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及少量細(xì)濕啰音，心率 140次/m in，心律規(guī)整，未聞及雜音，腹軟，肝肋下 3 cm可觸及，質(zhì)地中等，脾肋下可觸及邊緣。四肢關(guān)節(jié)無紅腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。血常規(guī):WBC 4.50×109/L，N 42.9%，L 44.80%，RBC 3.09 ×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 67×109/L。 胸片示:兩肺紋理紊亂、增生，散在小片狀陰影。入院第 2天檢查血常規(guī):WBC 2.60×109/L，N 59.90%，L 34.50%，RBC 3.52 ×1012/L，Hb 67 g/L，PLT 34×109/L。凝血功能:PT 19.20 s(正常值 9.00～12.80 s)，INR 1.64，F(xiàn)IB 0.63 g/L(正常 值 2.00 ～ 4.40 g/L)，CRP 90.90mg/L，ASO(-)，ESR 21.0mm/h。肝功能:TP 54.1g/L，ALB 19g 7 S，ALT 546 U/L，AST 1 125 U/L，TBIL、DBIL稍增高;LDH 1 810U/L(正常值80～ 285 U/L)，TC、HDL、LDL均降低，TG 2.99mmol/L(正常值0.50～ 1.70mmol/L)，IgG 23.6(正常值 5.09～ 10.09)，C3 0.54g/L(正常值 0.79～1.52 g/L)，鐵蛋白 ＞1500μg/ml(正常值 23.90～336.20μg/m l)，EBV-DNA 2.66×105copies/ml(正常值 5 000 copies/m l)，B型超聲(B超)示:肝肋下 7.0 cm，肝大，腹水，右胸腔積液。右側(cè)肩胛線 8～10肋間可見液性暗區(qū)，最大前后徑 7.1 cm，上下徑4.4 cm，距體表1.2 cm。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示:網(wǎng)狀吞噬細(xì)胞增多。診斷為EB病毒感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征(HPS)。給予大劑量丙種球蛋白、甲基潑尼松、胸腺肽調(diào)節(jié)免疫及保肝、抗感染、對癥支持治療。入院后第 5天患兒開始出現(xiàn)煩躁，哭鬧，不能進(jìn)食，查體:呼吸急促，雙眼瞼浮腫，肝肋下 7 cm，脾肋下 3 cm，腹部膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢浮腫。復(fù)查血常規(guī)示:WBC 0.77×109/L，N 6.90%，L 70.82%，RBC 1.90×1012/L，Hb 52.20g/L，PLT 12×109/L。患兒入院后病情進(jìn)展迅速，全血細(xì)胞進(jìn)行性降低。共住院 7 d因經(jīng)濟(jì)因素家長放棄治療，出院次日死亡。

討論 HPS亦稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis)，屬于反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥(reactive histiiocytosis)[1]。其臨床特征為發(fā)熱、肝脾或(和)淋巴結(jié)腫大、全血細(xì)胞減少、肝功能異常、凝血障礙，骨髓及淋巴結(jié)活檢可見組織細(xì)胞吞噬形態(tài)完整的紅細(xì)胞、血小板及有核細(xì)胞。本病臨床可分為兩類:(1)原發(fā)性 HPS，又稱家族性 HPS，是常染色體隱性遺傳病。(2)繼發(fā)性HPS，包括感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征(IAHS)和腫瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(MAHS)等。與感染相關(guān)的病原包括:病毒、細(xì)菌、真菌、立克次體、支原體、寄生蟲等。IAHS的觸發(fā)因子以 EB病毒最多見，EB病毒相關(guān) HPS存在明顯的免疫學(xué)失衡和預(yù)后不良[2]。HPS發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)障礙或免疫失衡，免疫活性細(xì)胞積聚、炎性細(xì)胞因子大量產(chǎn)生在 HPS的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。HPS的診斷無特異性指標(biāo)，需要滿足以下條件:發(fā)熱 7 d以上(高峰熱≥38.5℃);肝脾及淋巴結(jié)腫大伴血細(xì)胞減少(2系或 3系，血紅蛋白降低 ＜90 g/L，血小板 ＜100×109/L，中性粒細(xì)胞 ＜10×109/L);肝功能異常，血乳酸脫氫酶增高(LDH≥1 000 U/L或增高≥2倍正常值上限)，凝血功能障礙，低纖維蛋白原血癥(FIB≤1.5 g/L)，PT延長，高鐵蛋白血癥(SF≥1 000 μg/ml或≥正常 +3SD)，高 TG血癥(TG≥2.0 mmol/L);骨髓涂片中噬血組織細(xì)胞占骨髓涂片有核細(xì)胞總數(shù)比≥2%，或在肝、脾、淋巴結(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在噬血現(xiàn)象。家族性 HPS的診斷尚需陽性家族史或父母近親婚配史，IAHS的明確診斷需要有相關(guān)病原體感染的直接證據(jù)。

HPS目前尚無有效的治療方法，尤其 2歲以內(nèi)預(yù)后較差[3]。治療本病的關(guān)健在于早期診斷，早期抑制其難于控制的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性。文獻(xiàn)報道用更昔洛韋抑制EBV及采用化療以及和免疫療法，對于進(jìn)展迅速的病例和復(fù)發(fā)患兒，應(yīng)在化療和免疫療法后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，可降低病死率。HPS發(fā)病初期隱匿，急性期兇險，預(yù)后不良，約有半數(shù)病例死亡，呈暴發(fā)性發(fā)病者病情急劇惡化，4周內(nèi)死亡[1]。主要死亡原因為出血、感染、多器官功能衰竭和 DIC。本例患兒以發(fā)熱首診，因早期診斷困難，且基層醫(yī)院對本病缺乏認(rèn)識，故造成多次誤診，入院后已出現(xiàn)典型的PHS體征、實驗室及骨髓檢查的證據(jù)，診斷為 EB病毒 IAHS，雖經(jīng)積極治療，終因貽誤了早期干預(yù)的時機(jī)，病情惡化死亡。故對高熱，肝脾腫大，全血細(xì)胞減少(2系或 3系)即應(yīng)考慮本病，骨髓涂片檢出噬血細(xì)胞是明確診斷的主要依據(jù)。早期診斷、早期干預(yù)是改變疾病進(jìn)程及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

1 羅紹凱，洪文德，李娟主編.臨床血液病學(xué).第 1版.北京:科學(xué)出版社，2003.466.

2 胡群.兒童噬血細(xì)胞綜合征的診斷.實用兒科臨床雜志，2006，21:516-517.

3 趙新民.小兒噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊，1999，22:211-214.