周冰峰 王建新 李云濤 李海平

乳腺癌圍手術(shù)期死亡病例臨床分析

周冰峰 王建新 李云濤 李海平

乳腺腫瘤;手術(shù)期間;猝死

目前大多數(shù)乳腺癌仍采用以手術(shù)為主的綜合治療,由于手術(shù)創(chuàng)傷主要限于體表,不涉及體內(nèi)臟器,所以圍手術(shù)期致死性并發(fā)癥不常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道,乳腺癌圍手術(shù)期猝死發(fā)生率為0.13%～0.51%[1]。本文回顧性分析我院 1999年 1月至 2008年 12月共收治的乳腺癌患者 5 698例,發(fā)生圍手術(shù)期猝死 3例。臨床資料簡(jiǎn)介如下。

1 臨床資料

例 1,女,45歲,主因左乳無(wú)痛性腫物 1個(gè)月就診。既往 3年前患心肌炎,目前無(wú)癥狀。體格檢查：左乳外上象限 3 cm×2 cm腫物,質(zhì)硬,邊界不清,同側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié),經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查確診為乳腺癌。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、胸部透視、心電圖和腹部 B型超聲均在正常范圍,于 2001年 12月26日上午在連續(xù)硬膜外腔麻醉下行左乳癌改良根治術(shù),次日去廁所排尿時(shí)突然暈倒,呼吸淺促,口唇紫紺,心電監(jiān)測(cè)示竇性心律,心率(HR)45次/min,迅即心跳停止,血壓(BP)0mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),雙側(cè)瞳孔縮小,對(duì)光反射遲鈍,行氣管插管,呼吸囊輔助呼吸,胸外心臟按壓,心率恢復(fù)呈室性逸搏,后轉(zhuǎn)為竇性心律,但血壓不升,自主呼吸和神志不恢復(fù),轉(zhuǎn)入ICU病房,經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、擴(kuò)容、升壓、保護(hù)重要臟器功能等治療,仍深昏迷,于 2001年 12月 28日死亡。

例 2,女,65歲,因右乳腫物 8個(gè)月住院。既往高血壓病史17年。體格檢查：右乳外上象限 3 cm×3 cm腫物,質(zhì)硬,右腋下 2 cm×2 cm淋巴結(jié) 1枚,硬,經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為乳腺癌。血常規(guī)、肝功能、胸透正常,心電圖示：竇性心律、心肌缺血;心功能報(bào)告心輸出量減低。于 2004年 12月 25在連續(xù)硬膜外腔麻醉下行右乳癌改良根治術(shù),手術(shù)中、手術(shù)后血壓平穩(wěn)。手術(shù)后第 12天突然暈厥,抽搐,意識(shí)喪失,二便失禁,測(cè) HR 110次/min,BP 154/106mm Hg,血氧飽和度 80%。迅即心跳停止,雙側(cè)瞳孔縮小,對(duì)光反射遲鈍,血氧飽和度 40%,給予氣管插管、呼吸囊輔助呼吸、胸外心臟按壓、升壓等治療,1.5 h后心電圖仍呈直線(xiàn)、死亡。

例 3,女,75歲,因左乳無(wú)痛性腫物 2個(gè)月住院。既往高血壓病史 20年。體格檢查：左乳內(nèi)上象限 2.5 cm×2.0 cm腫物,質(zhì)硬,腋下淋巴結(jié)未觸及。心電圖正常,心臟超聲各房室內(nèi)徑正常,各室壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度未見(jiàn)異常。血常規(guī)正常,血糖6.57mmol/L;胸部正位片未見(jiàn)正常;肺功能：肺活量正常,通氣功能正常,小氣道功能中度受損,總彌散功能輕度減低。于2006年 10月 19日在連硬外麻醉下行左乳癌改良根治術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后生命體征平穩(wěn)。于術(shù)后第 2天突然暈倒在廁所,小便失禁,測(cè)血壓 80/40 mm Hg,隨后意識(shí)不清,口唇紫紺,呼吸停止,雙側(cè)瞳孔縮小,對(duì)光反射遲鈍,行氣管插管、呼吸囊輔助呼吸,胸外心臟按壓等治療無(wú)效,死亡。

2 討論

2.1 猝死原因 從本組病例臨床資料分析可以看出,該 3例乳腺癌患者圍手術(shù)期死亡均為突發(fā)心肺事件所致的猝死,且均居于心源性猝死可能性大,但遺憾的是家屬不同意尸檢而未能明確最終死亡原因。陳情等[2]報(bào)道乳腺癌圍手術(shù)期 8例突發(fā)心肺事件中,心源性猝死 6例,肺梗塞 2例,可見(jiàn)突發(fā)心肺事件是乳腺癌圍手術(shù)期猝死的主要原因。心源性猝死中,心室顫動(dòng)是常見(jiàn)的原因。手術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死,手術(shù)是明確的誘因[3]。術(shù)前患者可無(wú)明確的心臟疾病史,心電圖亦可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),但往往存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素,如：心血管病家族史,血液高凝狀態(tài),服避孕藥史,絕經(jīng),肥胖,高血壓等。患者圍手術(shù)期精神緊張、排便用力、飽餐飽飲,可造成心肌耗氧量增加。情緒激動(dòng)可導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加、兒茶酚胺大量釋放、引起室顫閾值降低、易發(fā)生心室顫動(dòng)。發(fā)生肺栓塞的常見(jiàn)原因是動(dòng)靜脈血栓栓塞性疾病—Trausseau's syndrome[4],其發(fā)生原因是血管內(nèi)皮損傷,血小板活化,凝血活性增高,抗凝血活性下降,纖溶活性下降,血流速度減慢。加之全身麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷是腫瘤患者圍手術(shù)期發(fā)生Trausseau's syndrome的原因之一。癌癥作為肺梗塞發(fā)生的危險(xiǎn)性,乳腺癌占 15%,Trausseau's syndrome在粘液腺癌發(fā)生率較其他類(lèi)型乳腺癌高[5],而肥胖亦是高危原因之一。

2.2 治療措施 若患者出現(xiàn)心臟驟停的前驅(qū)癥狀,如體循環(huán)血壓突然降低,心動(dòng)過(guò)緩或發(fā)生室顫但意識(shí)清楚,可囑患者進(jìn)行有規(guī)律的咳嗽(每 1～3秒 1次),或立即捶擊心前區(qū),開(kāi)始心臟按壓,及時(shí)電除顫[6]。復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的患者重新獲得生命的急救措施。心肺腦復(fù)蘇重點(diǎn)在于初期階段,初期復(fù)蘇的主要任務(wù)包括ABC三個(gè)環(huán)節(jié)：(1)A(airway)：保持呼吸道通暢。(2)B(breathing)：進(jìn)行有效人工呼吸。(3)C(circu lation)：建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇時(shí)的主要措施[7]。另外,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)及時(shí)電除顫。電除顫是治療室顫的有效方法,粗顫時(shí)效果更好。若患者意識(shí)喪失,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,呼吸停止或呈嘆息樣呼吸,心肺腦復(fù)蘇應(yīng)立即開(kāi)始,爭(zhēng)分奪秒提高復(fù)蘇成功率。程顯聲等[5]報(bào)道乳腺癌圍手術(shù)期突發(fā)心肺事件8例中成功復(fù)蘇2例。

2.3 預(yù)防措施 乳腺癌患者圍手術(shù)期死亡的主要原因?yàn)橥话l(fā)的心肺事件,病死率高,做好預(yù)防工作極為重要,在圍手術(shù)期重點(diǎn)做好以下幾點(diǎn)工作：(1)對(duì)于高齡合并高血壓、糖尿病等重要臟器疾病者,術(shù)前必須對(duì)并發(fā)疾病的發(fā)展程度、手術(shù)耐受力及可能的各種并發(fā)癥全面了解,詳細(xì)檢查各臟器功能狀態(tài),以指導(dǎo)正確選擇合適的手術(shù)及麻醉方式;(2)術(shù)前與患者及家屬講解各種術(shù)前檢查的意義及必要性,爭(zhēng)取其主動(dòng)配合;(3)對(duì)于既往有心血管疾病的患者,首先維持相對(duì)穩(wěn)定的血壓,改善心肌供血和心臟功能,增加心肌儲(chǔ)備;(4)對(duì)于病竇綜合癥、早搏等心律失常要及時(shí)糾正,并預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂,必要時(shí)安裝心臟起搏器,手術(shù)中請(qǐng)心血管專(zhuān)業(yè)醫(yī)生一同參與監(jiān)測(cè);(5)術(shù)前對(duì)病人的用藥情況要全面了解,避免亂用藥物。李現(xiàn)橋等[8]報(bào)道 1例 39歲女性乳腺癌患者圍手術(shù)期猝死事件,是由于患者為推遲月經(jīng),私自服用大量孕激素,誘發(fā)心肌梗死而猝死;(6)手術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),盡可能避免缺氧、血壓波動(dòng)等情況;(7)手術(shù)操作輕柔細(xì)致,最好由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生主刀,以盡可能縮短手術(shù)與麻醉時(shí)間,減輕對(duì)患者生理功能的干擾;(8)盡量避免下肢靜脈輸液,術(shù)后提早進(jìn)行雙下肢的床上活動(dòng),防止下肢靜脈血栓形成;(9)避免過(guò)早下床,尤其避免過(guò)早下床如廁,蹲下起立體位變化對(duì)患者心腦供血及栓塞發(fā)生等影響甚大,本組例 1、例 3均屬此類(lèi)情況,所以強(qiáng)調(diào)應(yīng)該手術(shù)前訓(xùn)練床上咳嗽、排便等活動(dòng),即便到衛(wèi)生,間也要應(yīng)用坐便器具,另外,術(shù)后避免用力排便,必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑;(10)醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行心理護(hù)理、衛(wèi)生宣教,指導(dǎo)其順利度過(guò)圍手術(shù)期,本組例 1在護(hù)理人員勸阻無(wú)效情況下,于衛(wèi)生間內(nèi)發(fā)生猝死,令人追悔。

1 王成峰,邵永孚,蘭忠民.乳腺癌患者圍手術(shù)期猝死.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2000,7：61-63.

2 陳情,寧連勝,李錦成.乳腺癌圍手術(shù)期突發(fā)心肺事件及猝死 8例臨床分析.中國(guó)腫瘤臨床,2001,28：498-500.

3 陳在嘉,徐義樞,孔華宇主編.臨床冠心病學(xué).第 1版.北京：人民軍醫(yī)出版社,1994.388.

4 Walsh Mc MonagleD,Green D.Low molecular-weigh haparin in themanagement of Trausseau's syndrome.Cancer,1997,80：649.

5 程顯聲,蔡如升主編.肺血管病學(xué).第 1版.北京：北京醫(yī)科大學(xué),中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993.180.

6 徐東白主編.內(nèi)科危重病手冊(cè).第 1版.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社,1990.189.

7 吳在德,吳肇漢主編.外科學(xué).第 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.120.

8 李現(xiàn)橋,王巍.乳腺癌圍手術(shù)期猝死 2例.臨床腫瘤學(xué)雜志,2006,11：878-879.

R 737.9

A

1002-7386(2010)05-0599-02

050011 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外一科

2009-11-20)