姜良鐸教授主要從事呼吸熱病學的臨床研究，特別是在防治呼吸道病毒感染方面，有著很豐富的臨床經(jīng)驗。通過大量臨床病例觀察總結，其在流感診斷、防治方面形成了一整套的成功經(jīng)驗。姜老師參與了衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)藥防治SARS、人禽流感、甲型H1N1流感的預防方案、診療方案的制定和修訂工作。筆者有幸隨師學習，獲益匪淺，現(xiàn)把姜老師流感以風、寒、熱、燥、虛邪五因為緯，以毒邪為經(jīng)的辨治經(jīng)驗介紹如下，以飧同道。

流行性感冒(簡稱流感)是由流感病毒引起的一種具有高度傳染性的急性呼吸道傳染病。其流行病學最顯著的特點為：潛伏期短，突然暴發(fā)，傳染性強，傳播迅速，波及面廣。主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱微惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，咽干咽痛，咽癢咳嗽，干咳少痰，神疲乏力，全身肌肉酸痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃或苔薄黃膩，脈浮數(shù)。關鍵病機為熱毒、瘀毒、濕毒，毒邪貫穿本病始終。因此，解毒祛邪是其根本治療大法。流感屬于祖國醫(yī)學“時行感冒”、“疫毒性感冒”等范疇。吳又可在《溫疫論·原病》指出：“疫者，感天地之癘氣，……此氣之來，無論老少強弱，觸之即病。”在溫熱病發(fā)病過程中均認為是由外界毒邪直接侵襲所致，故有“毒寓于邪，毒在邪入。無邪不有毒，無毒不發(fā)病”的論述。疫毒性感冒臨床分為無內(nèi)傷與有內(nèi)傷兩種。

1 無內(nèi)傷之流感的辨治

1.1 風疫毒邪

風毒均為陽邪，風性炎上，善動而不居，善走表使腠理疏泄失固，而又易入里，入里肺胃為最易傷及之臟腑。風毒侵襲衛(wèi)表者，惡風發(fā)熱，肢體疼痛，頭痛如裂，咽喉腫痛，咳嗽胸痛，咯痰帶血，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)?！峨s病源流犀燭·感冒源流》指出：“風邪襲人，不論何處感受必內(nèi)歸于肺”。治宜疏風解表，清熱解毒。方藥：蟬蛻、僵蠶、薄荷、銀花、連翹、野菊花、桔梗、牛蒡子、生甘草。此證用角藥蟬蛻善祛風毒，僵蠶專消風毒，薄荷疏散風熱；薄荷配銀花、連翹則清散并用，透熱外達，以增泄熱解毒之功，防毒邪內(nèi)陷。配牛蒡子、桔梗、生甘草之角藥以增疏散風熱，宣肺利咽，祛痰排毒。風祛毒解，肺衛(wèi)癥狀皆除。

風為百病之長，多兼他邪。風邪為六淫之中最常見最易傷人之邪，且常為外邪致病的先導或媒介，其他病邪每依附于風而侵襲人體。所以，姜老師在辨治風毒侵襲衛(wèi)表證時如兼有寒、暑、濕、熱、燥之邪者，根據(jù)所兼有的程度適當加入一些對因藥品。如兼有寒邪者可加荊芥、蘇葉、防風；兼濕邪者可加香薷、羌活、白芷；兼熱邪者加薄荷、菊花、葛根；兼燥邪者加桑葉、杏仁、麥冬，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

1.2 寒疫毒邪

寒毒之邪，為從外而感受之寒性毒邪而言。二者均為陰邪，毒淫性暴，寒主凝滯，收引，發(fā)病迅速，肺喜溫而惡寒，寒毒最易侵襲肺衛(wèi)，營衛(wèi)劇爭。寒毒襲表，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，惡寒顫抖，頭痛如裂，身痛如被杖，鼻塞聲重，流涕清稀，咳嗽氣促，胸膈滿悶，舌苔薄白，脈浮緊。治宜解表排毒，祛寒宣肺。方藥：炙麻黃、細辛、防風、杏仁、紫菀、百部、桔梗、炙甘草、牛蒡子。方中麻黃、細辛、防風之角藥，三藥相和，相須為用，行于外則能解表散寒，活絡止痛；行于內(nèi)則能溫肺化痰，通利肺氣。杏仁、紫菀、百部降氣祛痰，潤肺止咳；配桔梗、炙甘草、牛蒡子利咽宣肺，解毒扶正。細辛溫腎扶陽，溝通表里，防寒毒之邪入少陰腎經(jīng)；防風除濕之功，以袪脾胃之濕，辛溫上行之性以升脾陽；炙甘草益氣補中，健脾和胃，通行百脈，善解百藥之毒。

1.3 熱疫毒邪

風熱皆為陽邪，與毒邪互結，三者親和力最強。風熱毒邪性暴而烈，輕揚善變，熱盛毒重，發(fā)病迅速，變化多端，易犯肺衛(wèi)。符合“溫邪上受，首先犯肺”；“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故曰在表”的論述。

1.3.1 風熱毒邪，侵襲肺衛(wèi) 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，微惡寒，鼻塞流涕，噴嚏易作，咽干且痛，全身肌肉酸痛，舌尖紅，苔薄黃或苔薄白或苔薄黃膩，脈浮數(shù)。治宜辛涼透表，清熱解毒。方藥：金銀花、連翹、板藍根、薄荷、荊芥、豆豉、牛蒡子、桔梗、甘草、蘆根、白茅根、竹葉、太子參。方中銀花、連翹、板藍根之角藥辛涼解表，清熱解毒，三藥相伍以增清熱解毒之功。配荊芥、薄荷、豆豉辛散表邪，透熱于外，以助透邪外出之力。牛蒡子、桔梗、甘草開泄肺氣，清利咽喉，以增解表化痰之效。竹葉、蘆根、茅根甘涼清心除煩，清熱生津。溫熱毒邪最易傷陰耗液，蘆根走氣分而清熱，兼有宣透之力，清肺熱有四：用于上焦風熱一也；用于溫熱病之邪襲肺絡，咳吐黃稠痰二也；用于熱壅肺絡，咳吐膿痰三也；用于麻疹初起，透發(fā)不暢四也。白茅根走血分，涼血止血見長。二藥上清肺熱，中清胃熱，下利膀胱導熱下行。配太子參補氣養(yǎng)陰，生津清熱，補中有清清中有補，補氣陰而無斂邪之弊。方藥輕清，取“輕可祛實”之效。

1.3.2 熱毒外襲，衛(wèi)氣同病 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，微惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，咽痛咽干，口渴喜冷飲，汗出，咳嗽，全身肌肉酸痛，舌紅，苔薄黃或苔薄白或苔薄黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治宜透表解毒，清宣肺熱。方藥：金銀花、連翹、黃芩、薄荷、蟬衣、牛蒡子、炙百部、杏仁、桔梗、茅蘆根、生石膏、麻黃、沙參、麥冬、甘草。方中銀花、連翹、黃芩清熱解毒，疏散風熱。配薄荷、蟬衣、牛蒡子清熱透表，驅(qū)邪外達。百部、杏仁、桔梗宣通肺氣，化痰止咳。茅蘆根、生石膏清肺胃之邪熱，麻黃宣降肺氣，開腠散邪。沙參補肺氣布精血，麥冬潤肺清熱而止咳，甘草益脾胃，解毒邪，調(diào)和諸藥。姜老師指出：“選用銀翹散和麻杏石甘湯，以衛(wèi)分、氣分邪之輕重而化裁，如果有氣分證而無衛(wèi)分證，只用麻杏石甘湯加減?！?/p>

1.4 燥疫毒邪

燥疫毒邪是指從外感受燥性毒邪而言，燥毒發(fā)病急驟，性暴烈而干澀，善于消爍陰液。燥毒侵襲，易犯肺金。臨床表現(xiàn)為：微惡風寒，頭痛發(fā)熱，口鼻干燥，咽喉干痛，干咳無痰，氣逆胸痛，心煩口渴，舌邊尖紅，苔薄白干燥，脈多浮數(shù)。治宜辛涼潤燥，清熱解毒。方藥：桑葉、金銀花、豆豉、牛蒡子、桔梗、蟬衣、炙百部、杏仁、浙貝母、枇杷葉、蘆根、白茅根、沙參、麥冬、炙甘草。方中桑葉、銀花、豆豉辛涼輕清，宣肺疏表，透燥熱以解毒邪。得牛蒡子、桔梗、蟬衣疏散燥熱，宣肺利咽，祛痰止咳。杏仁辛潤宣肺降氣，炙百部甘平潤肺，浙貝母清化痰熱而止咳。枇杷葉、蘆根、白茅根，此角藥和胃降逆，清肺止咳。沙參、麥冬甘寒救液，清養(yǎng)肺胃。配炙甘草以增清潤肺胃之功。

1.5 疫毒之邪

疫毒之邪內(nèi)侵，易犯肺衛(wèi)或肺腸，初期肺衛(wèi)蘊邪，濕毒壅滯，肺失宣肅；疫毒侵犯肺腸，胃腸失和，氣機失降。疫毒是外感之邪，病位以肺為主，可及胃腸，甚則累及心肝，內(nèi)陷心包。

1.5.1 疫毒犯肺 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱惡寒，咳嗽少痰，頭痛咽痛，肌肉關節(jié)酸痛，苔白或膩，脈浮滑數(shù)。治宜清熱解毒，宣肺化濕。方藥：柴胡、黃芩、桑葉、炒杏仁、連翹、生石膏、藿香、南沙參、生甘草。方中柴胡、黃芩、桑葉和解少陽，疏散風熱，使邪從外解。杏仁、生石膏、生甘草宣降肺氣，清化痰熱而止咳。黃芩、連翹、生甘草善清肺熱而解毒，調(diào)補中州。藿香芳香化濁，醒脾開胃；南沙參補肺氣，通氣道，助黃芩、連翹、生甘草以增解毒之功。

1.5.2 毒犯肺腸 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐，腹瀉，頭痛，肌肉關節(jié)酸痛，苔白或膩，脈浮滑。治宜解毒清肺，調(diào)和胃腸。方藥：黃連、黃芩、葛根、蒼術、藿香、佩蘭、姜半夏、姜厚樸、車前草。方中連、芩、葛根清熱瀉火而解毒，鼓舞胃中清陽之氣上升而止瀉。蒼術、藿香、佩蘭健脾燥濕，醒脾和中，善于散解濕表之邪。半夏、厚樸、車前草降肺胃之氣逆，散痰濕之郁結。

1.5.3 疫毒壅肺 臨床表現(xiàn)為：高熱寒戰(zhàn)，咳嗽胸痛，痰少難咯，憋氣喘促，口唇紫暗，或心悸，躁擾不安，甚則神昏譫語，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈細數(shù)。治宜清肺解毒，泄肺平喘。方藥：炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、川貝母、葶藶子、蒲公英、赤芍、丹皮、蚤休、安宮牛黃丸。方中麻黃、生石膏、炒杏仁寒熱同用，宣泄肺熱，止咳平喘。知母、川貝母、葶藶子滋陰清肺，潤燥化痰，止咳平喘。蒲公英、蚤休清熱解毒，涼肝定驚。赤芍、丹皮清熱涼血，活血化瘀，二藥相配則功效更著，用于溫病熱入血分，同時加服安宮牛黃丸以增清熱解毒，醒神開竅之功。

1.5.4 內(nèi)閉外脫 臨床表現(xiàn)為：高熱或低熱，咳嗽，憋氣喘促，四末不溫，冷汗淋漓，面色紫紺，脈沉細或脈微欲絕。治宜扶正固脫。方藥：人參、山萸肉、麥冬、五味子、炮附子、炮姜、炙甘草，安宮牛黃丸。方中人參、麥冬、五味子為生脈散，三藥相合，一補、一清、一斂，而具益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗之功，使氣復津回，汗止而陰存。氣陰充于脈道，其脈可生可復。合炮附子、炮姜、炙甘草為四逆湯，炮附子味辛性溫，火性迅速無不到，故為回陽救逆的第一要藥。腎陽得復則一身之陽皆足。配干姜二者相輔相承，干姜助附子壯腎陽，二者一守一走，氣味雄厚，使溫陽之力更為宏厚。配甘草為佐使，一方面用其調(diào)和諸藥，制約附、姜大辛大熱之品重劫陰液之弊；二方面用其甘緩之能，使姜、附持續(xù)發(fā)揮溫陽作用；三方面甘草配干姜溫健脾陽；姜老師臨床擅用大劑量山萸肉治療脫證，非常稱贊張錫純對山萸肉的論述：“蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之。故救脫之藥，當以萸肉為第一?！敝T藥相合，共奏扶正固脫，回陽救逆之功。

2 有內(nèi)傷之流感辨治

2.1 氣虛失固，寒毒束表

素體氣虛，病后、老幼體弱者，感受寒毒疫邪，癥見惡寒發(fā)熱，鼻塞咳嗽，頭項強痛，肢體酸痛，倦怠乏力，自汗頭暈，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈浮弱。治宜益氣解表，散寒解毒。方藥：人參、黃芪、茯苓、甘草、蘇葉、羌活、防風、柴胡、前胡、川芎、枳殼、杏仁、僵蠶、銀花。方中參、芪、苓、草益氣扶正。喻嘉言在《寓意草》指出：“若素弱之人藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，重者反隨元氣縮入，發(fā)熱無休矣。所以虛弱之體，必用人參三五七分，入表藥中，少助元氣，以為驅(qū)邪之主，使邪氣得藥一涌而出，全非補養(yǎng)衰弱之意也。”配蘇葉、羌活、防風、柴胡解表散寒。前胡、杏仁、枳殼宣降肺氣而化痰止咳。僵蠶專消風毒；姜老師善用黃芪、銀花、黨參、紫蘇葉、紫河車、生麥芽，以益氣解毒，治氣虛之人之感冒。陽虛寒毒襲表者，可用麻黃、黑附子、細辛、干姜、桂枝、黨參、黃芪、防風、羌活助陽解表，溫經(jīng)散寒。鼻塞較重者加炒蒼耳子、辛夷。項背惡寒者加葛根、羌活。無汗者加紫蘇葉、荊芥穗。頭痛甚者加川芎、白芷。

2.2 陰虛內(nèi)熱，溫毒襲表

陰虛之體，感受溫毒外邪，癥見發(fā)熱，微惡風寒，無汗或微汗，咽干咳嗽，干咳少痰，或痰中帶血絲，心煩口渴，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。治宜滋陰解表，清熱解毒。方藥：玉竹、白薇、蔥白、豆豉、薄荷、桔梗、炙甘草、生地、銀花、連翹。方中玉竹滋陰潤燥，蔥、豉、薄、桔疏風散熱，配白薇苦咸泄降，使甘草、生地甘潤增液，以助玉竹之滋陰潤燥，加銀花、連翹清熱解毒，此方為陰虛之體感冒風溫及冬溫毒邪之良劑。表證較重者加荊芥穗、防風祛風解表。咽干咳痰不暢者加牛蒡子、瓜蔞利咽化痰。心煩口渴甚者加竹葉、天花粉清熱除煩，生津止渴。痰中帶血者加白茅根、側柏葉、藕節(jié)。血虛外感溫毒之邪者，可用蔥白、熟地黃、當歸、豆豉、麥冬、生姜養(yǎng)血解表，滋陰解毒。毒熱較重者加金銀花、連翹、黃芩以增清熱解毒之功。

3 小結

流行性感冒屬于呼吸道急性傳染病，在治療中還要處理好辛溫與辛涼、辛透與涼解的關系，考慮到兼夾之邪。此外，流感較一般感冒病變中產(chǎn)生的熱毒更甚，因此在驅(qū)散表邪的同時，還要根據(jù)需要重用清熱解毒藥。在治療過程中必須靈活運用，消補適度，隨病增減，比例適當，不時調(diào)整。解毒兼顧扶正，解毒與扶正并舉，扶正配合排毒。選擇截斷扭轉的治療法則，救急截變，分層扭轉，快速控制病情，阻止疾病的發(fā)展蔓延。正如吳又可在《溫疫論》中所說：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未能亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復，欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”