付瑞平

患者,35歲,因停經(jīng) 38周于 2008年 3月 6日入院?；颊哂?2001年 5月在外院行剖宮產(chǎn)術,追問上次生產(chǎn)史,患者自訴產(chǎn)程較長,當時宮口已開全,新生兒出生體重 3500 g?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則,周期 30 d,經(jīng)期 3～5 d,本次妊娠末次月經(jīng) 2007年 6月 13日,預產(chǎn)期 2008年 3月 20日,患者一直在外院行產(chǎn)前檢查,現(xiàn)因近預產(chǎn)期入院待產(chǎn)。入院時查體:血壓120/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa),心率 80次/min,心肺無異常,孕足月腹型,腹軟無壓痛、反跳痛,未及宮縮。宮高37cm,腹圍 105cm,胎位左枕前位,胎心 140次/min,規(guī)則,因瘢痕子宮考慮胎兒較大于當日行剖宮產(chǎn)術,術中見子宮下段菲薄,原子宮瘢痕處見透明區(qū),并可見羊水游動,剪開子宮反折腹膜即有 5cm×5cm大小羊膜囊自原切口處鼓出,切口周圍無出血,左側子宮肌層也菲薄僅有 2mm,術中以頭位助娩一男嬰,體重 4100g,Apgar評分 10分,胎盤胎膜娩出完整,常規(guī)縫合子宮切口,術中出血約 200ml。術中順利,術后恢復良好,術后 5 d母子平安出院。

討論 該患者為經(jīng)產(chǎn)婦、瘢痕子宮,因妊娠 38周無腹痛入院,入院后查體無異常,于術中發(fā)現(xiàn)子宮不全破裂,且破口較大,因破口處覆蓋子宮膀胱反折腹膜而胎兒未進入腹腔?；仡櫜∈分饕攸c:(1)瘢痕子宮;(2)巨大胎兒;(3)上次剖宮產(chǎn)時宮口已開全,且產(chǎn)程較長,有可能子宮下段拉長,而致上次子宮切口位置相對較低致使子宮切口愈合較差;(4)患者 2001年第 1次剖宮產(chǎn),現(xiàn)已 7年,臨床提倡瘢痕子宮如再妊娠以術后 2～3年為宜,因術后 1年妊娠者其子宮切口處有肉芽組織和普遍增長的纖維組織、平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織,其間有眾多的纖維母細胞淋巴細胞,所以,在術后半年至 1年妊娠子宮破裂率最高,而在術后 2～3年子宮瘢痕肌肉化程度達最佳狀態(tài),但隨著時間延長,子宮肌肉化程度越來越差,并逐漸退化,瘢痕失去原結構、失去彈性,故剖宮產(chǎn)術后 2～3年是子宮切口愈合最佳時期,該患者已失去妊娠最佳時機。

據(jù)統(tǒng)計剖宮產(chǎn)術后再妊娠造成子宮破裂的發(fā)生率大約為0.7%[1],所以指導瘢痕子宮再妊娠把握妊娠時間及瘢痕子宮產(chǎn)前檢查顯得尤為重要。瘢痕子宮再妊娠最佳時機為術后 2～3年,再妊娠應適當控制胎兒體重,以免子宮肌纖維過度拉長增加子宮破裂危險,孕期 B型超聲檢查不但要注意胎兒發(fā)育,更要注意切口厚度,瘢痕子宮均應在妊娠中晚期測量子宮下段厚度,以便早期發(fā)現(xiàn)子宮破裂先兆[2]。醫(yī)護人員對瘢痕子宮患者應詳細詢問第 1次剖宮產(chǎn)的原因,術后有無發(fā)熱、切口有無感染等情況,以對患者孕期及術中安全進行評估,且應嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,以減少子宮破裂的發(fā)生。

1 張惜陽主編.實用婦產(chǎn)科學.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.450-451.

2 顏建英,陳文禎,崔小妹.剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩.實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20:264-265.