樊建平 杜美林 谷小麗 弓小玲 王鼎鑫 邢國璋

消化道平坦型病變一般指基底部直徑接近病變最大直徑的廣基病變。平坦型病變更多地與異型增生和癌相關(guān)聯(lián)[1]。傳統(tǒng)的先活檢再行內(nèi)鏡下切除平坦型病變的方法，可能遺漏病變中局灶性癌變[2]。我院自 2007年 1月至 2009年 12月對 52例 56處平坦型病灶采用未活檢直接擬行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，取得了較滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 52例，男 35例，女 17例；年齡 12～86歲，平均年齡 42.5歲；內(nèi)鏡檢出 56處病灶，其中食管 19處，胃 16處，結(jié)腸 9處，直腸 12處。病變直徑 4～40mm，分別為直徑 4～ 10 mm 38處，直徑 11～ 20 mm 15處，21～40 mm 3處。

1.2 器材及藥劑 Olympus GIF-V型電子內(nèi)鏡、高頻電治療儀、內(nèi)鏡注射針、透明帽、圈套器、氬氣刀、鈦夾等。 1∶10 000腎上腺素 0.9%氯化鈉溶液 +0.5%美藍混合液；2.5%復方碘溶液、0.5%美藍及 0.4%靛胭脂。

1.3 方法 (1)術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血時間、心電圖等檢查。(2)尋及病灶后，食管黏膜采用復方碘溶液、胃黏膜采用美藍、結(jié)腸黏膜采用靛胭脂染色。根據(jù)其形態(tài)學特征及染色情況進行估計病變的范圍、良惡性及深度。(3)于黏膜下注射適量腎上腺素混合液，局部呈現(xiàn)抬舉征陽性者，距病灶周緣 5mm處氬氣刀點狀標記其病變范圍。(4)直徑＜10mm的病灶以圈套器直接套扎切除；直徑 11～20 mm的病灶需透明帽輔助切除；＞20 mm的逐片分次切除。(5)切除后觀察創(chuàng)面，術(shù)中出血者局部噴灑腎上腺素鹽水、氬離子凝固術(shù)或金屬夾夾閉等方法止血。重復染色，對于殘留細小病灶以氬氣刀灼除。(6)回收標本，以大頭針展開固定于泡沫薄板上，分片切除的標本參照體內(nèi)病變分布的情況拼接，盡可能復原體內(nèi)病變原形，然后送病理進行病理組織學分析。

1.4 完全切除的標準 (1)切緣為正常黏膜，基底為裸露的固有肌層[3]；(2)上皮性腫瘤，切緣內(nèi) 2 mm與基底無腫瘤殘留[4]；(3)非上皮腫瘤，包膜完整或切緣基底無殘留[5]。

1.5 隨訪 良性病變完全切除術(shù)后 6個月復查內(nèi)鏡，而惡性腫瘤術(shù)后分別于 1、3、6、12個月復查內(nèi)鏡，然后每隔 6個月復查內(nèi)鏡 1次，觀察創(chuàng)面修復情況及病情變化，對癥處理。

2 結(jié)果

2.1 切除情況 本組 56處平坦型病變采用直接內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，其中 53處病灶完全切除，完全切除率 94.6%。EMR切除的病例中，其中采用圈套器直接套扎法切除 40處、透明帽輔助法切除 12處、逐片分次切除 3處。3處未完全切除或未切者，其中 1例為直徑約 12 mm的食管隆起性病變的患者，術(shù)中黏膜下注射隆起不均勻，疑診癌腫浸潤肌層，外科手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷鱗狀細胞癌浸至黏膜下層。另 1例為直徑約40 mm的直腸平坦型病變的患者，術(shù)后病理示管狀腺癌浸潤黏膜下層，追加外科手術(shù)。還有 1例直徑約 32 mm的結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腺瘤的患者，術(shù)后病理提示病灶殘留，1周后采用氬氣刀灼除。2.2 術(shù)后病理 本組 EMR切除的病例中，其中良性病變 47處，其分別為:管狀腺瘤 18處、絨毛狀腺瘤 3處、管狀絨毛狀腺瘤 2處，炎性息肉 10處、增生性息肉 11處、黏膜平滑肌瘤 3處。47處良性病病中，其中 19處伴有輕度異型增生，2處中度異型增生，2處重度異型增生。惡性病變 8處(除外鱗狀細胞癌直接轉(zhuǎn)手術(shù) 1例)，其中鱗狀上皮癌 6處，管狀腺癌 2處。

2.3 并發(fā)癥 本組 56處平坦型病變行直接內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)中出血 6例，均經(jīng)內(nèi)鏡噴灑腎上腺素鹽水、氬離子凝固術(shù)或金屬夾夾閉等方法成功止血，未發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。

2.4 隨訪情況 除 2例惡性病變外科手術(shù)未進行隨訪外，其余 50例患者均完成隨訪。其中 1例結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤術(shù)后殘留，1周后追加氬離子凝固術(shù)病灶完全灼除。全部患者均隨訪至 2009年 12月 31日，情況良好，未見復發(fā)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EMD已成為平坦型病變的最佳選擇。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是先做活檢再行內(nèi)鏡下黏膜切除，雖術(shù)前可明確診斷，但其常規(guī)活檢隨機性大，標本破碎，且易造成粘連，不能獲得完整的組織學標本。劉曉崗等[6]報道，104例114處消化道平坦型病變 EMR術(shù)前病理為良性的患者，EMR術(shù)前術(shù)后病理不一致者 20例，其發(fā)生率可達 19.42%，其中 6例癌變者未能準確診斷。因此，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可能遺漏平坦型病變中的局灶性癌灶，從而貽誤病情，尤其黏膜深部的黏膜內(nèi)癌，更易發(fā)生遺漏。本組 1例EMR切除的結(jié)腸平坦型病變，經(jīng)病理證實僅數(shù)個腺管的底體部發(fā)生癌變。鑒于上述，我們認為采用不做活檢直接擬行EMR切除平坦型病灶的方法，可以做到診療同步，獲得全瘤標本，進行全面的組織學分析，診斷級別高于活檢后再行EMR的方法。黏膜下注射是判斷病變能否直接行 EMR的關(guān)鍵。對于小的病變一點注射即可；較大的病變應在病變的邊緣多點注射，首選病變的遠側(cè)注射使病變向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，利于病變充分暴露，基本順序:遠側(cè)→左右→近側(cè)。注射量以使病灶完全均勻隆起并與黏膜下分離為準。對于直徑 10 mm大小的病變，一般注射 2～5 ml即可，大者可適當增加注射量，如注射超過 5 ml而病變尚無明顯隆起，則表明病變可能浸潤達黏膜下層甚至肌層，或黏膜下層尚有粘連，不宜 EMR，應重新考慮治療方法[7]。

另外，盡管黏膜下注射藥物及藥量各家標準不一，但黏膜下注藥可使病灶與肌層充分分離，加大病灶與肌層間距離，不易傷及肌層，減少消化道穿孔的并發(fā)癥。本組 1例食管病變黏膜下注射隆起不良，外科手術(shù)病理證實為鱗狀細胞癌浸至黏膜下層。根據(jù)病變的大小、部位選擇適合的內(nèi)鏡下治療方法，力求一次性完整切除。病變直徑 20 mm以內(nèi)的多能一次性完整切除，值得注意的是:操作中盡量少注氣，采取邊吸引邊套取的方法，使得消化道管壁松馳，易于套取。另外切除結(jié)腸病變時，由于結(jié)腸肌層較薄，尤其橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸較游離，使用透明帽會將固有肌層吸入帽內(nèi)，增加穿孔的危險，故直腸以上部位應避免使用透明帽[8]。本組資料直徑小于 20 mm的病變，其中51處一次性完整切除，切除率 96.2%(51/53)；直徑 ＞20 mm的病變 EMR無法一次性切除干凈，需采用分片切除，但病變切緣、塊間存在殘留的可能，對于殘留病灶可行氬氣刀灼除，尤其術(shù)后殘留者，第一次切除后常常因黏膜下粘連，導致注射不充分，故使用氬氣刀灼除較為適宜。本組 1例直徑約 32 mm的結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤術(shù)后殘留，1周后予氬離子凝固治愈，隨訪12個月，未見復發(fā)。

綜上所述，隨著EMR技術(shù)日臻完善，在嚴格掌握適應證和完善操作技術(shù)的前提下，直接 EMR切除消化道平坦型病變乃為診療同步，是一種安全、有效值得在臨床推廣的方法。

1 Rembacken BJ，F(xiàn)ujii T，Cairns A，et al.Flat and depressed colonic neoplasms:a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK.Lancet，2000，355:1211-1214.

2 Szaloki T，Toth V，Tiszlavicz L，et al.Flat gastric polyps resultsof foreeps biopsy，endoscopicmucosal resection，and long-tem follow-up.Scand J Gastroenterol，2006，41:1105-1109.

3 劉思德，陳燁，白楊，等.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究.中國消化內(nèi)鏡，2007，1:23.

4 歐希龍，孫為豪，曹大中，等.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療消化道早期癌和癌前病變.中華胃腸外科雜志，2006，9:488-491.

5 汪芳裕，朱人敏，張新華，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管粘膜下腫瘤的臨床病理研究.醫(yī)學研究生學報，2007，20:36-36.

6 劉曉崗，陽運超，周麗華，等.內(nèi)鏡下治療消化道平坦型病變 103例分析.胃腸病學和肝病學雜志，2008，17:58-60.

7 吳明利，王士杰，從慶文，等.早期胃、食管內(nèi)鏡粘膜切除治療研究.中國腫瘤雜志，2002，11:391-393.

8 賈國法，朱良松，單紅，等.內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)治療大腸平坦型病變.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25:208-211.