陳珊珊 危劍安

瘟疫是指具有強烈傳染性并能夠引起較大范圍流行的一類疾病。“疫”，早在東漢之前就已提出，在《說文解字》中有明確記載：“疫，民皆疾也?！痹诶^承了熱病、傷寒學說的基礎上，通過長期的醫(yī)療實踐，對大量病癥進行認真觀察和分析后總結凝練形成了瘟疫學說。該學說的建立以《溫疫論》的成書為標志，不僅開創(chuàng)了瘟疫辨證治療的新領域，而且為此后的溫病學的誕生與發(fā)展奠定了堅實的理論基礎。

1 瘟疫理論的提出

瘟疫的致病原因是疫氣，這與前人一貫推崇的六淫致病學說有所不同，它是吳又可《溫疫論》中提出的，該說對外感熱病的病因進行了創(chuàng)造性的發(fā)揮。

吳又可在《溫疫論》中提到：“傷寒與中暑，感天地之常氣，疫者，感天地之厲氣?！笔状沃赋隽艘卟〔∫虺鲇诹鶜庵狻４送?，他還在文中進一步闡釋了六氣致病說的局限性，“劉河間作《病原式》，蓋視五運六氣，百病皆原于風、寒、暑、濕、燥、火，謂無出其此六氣為病，而不知雜氣為病，更多于六氣為病者百倍，良以六氣為限，現(xiàn)在可測，雜氣無窮，茫然不可測也。專務六氣，焉能包括天下之病歟？”最后吳又可明確了疫病致病原因，《溫疫論·自序》云：“溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！敝链?，疫病徹底擺脫了《素問》以來的傳統(tǒng)六淫病因學說，疫氣致病為后世溫病學家所推崇。然而，也正是“疫氣致病”與現(xiàn)代醫(yī)學微生物致病最為接近，它可以說是當時最為先進的病原學說?！耙邭狻辈⒉皇遣豢勺聊サ臇|西，它是一種實際存在的物質。吳又可說：“夫物者氣之化也，氣者物之變也。氣即是物，物即是氣。知氣可以制物，則知物可以制氣矣。夫物之可以制氣者，藥物也。”所以盡管“疫氣”非風非寒，非暑非濕，沒有中醫(yī)藥性學說中的四氣五味，卻仍然可以用藥物“制氣”，達到治療的目的[1]。

2 伏邪

伏，是隱藏、潛伏之意。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為，伏邪是指人體外感后當時并不立即發(fā)病，而是伏藏于體內逾時而發(fā)的一種邪氣。新感者，感受當時之邪，即時而發(fā)。溫病分為伏邪與新感兩大類別始于宋代郭雍的《傷寒補亡論》[2]，書中提到：“冬傷于寒，至春發(fā)者謂之溫病；冬不傷寒而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫。”此時已經對溫病兩種發(fā)病情況——冬寒內伏后發(fā)和當季新感而發(fā)，有了初步的認識。

《素問·金匱真言論》：“藏于精者，春不病溫。”說明了在冬不藏精的情況之下，寒邪伏于體內，至春發(fā)為溫病。至王叔和時，也有對寒邪伏而發(fā)病的描述，《傷寒例》中提到：“中而即病者曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈?，暑病者熱極重于溫也?！彪S著醫(yī)學理論的發(fā)展，伏邪學說不再局限于伏寒這一單一因素，清代溫病學家劉吉人的《伏邪新書》中曾明確提出伏邪之名：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！狈皩W說有了突破性的進展，打破了早期伏邪的局限性，并且明確了伏邪的特異性特征，即感而不即病，過后方發(fā)。伏邪不再拘泥于邪氣性質、發(fā)病季節(jié)。除此之外，對于邪氣伏藏的條件，《伏邪新書·伏溫化熱郁于少陰不達于陽》也有闡述：“其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之?！闭J為腎氣虛是邪氣侵犯并伏藏于體內的必要條件，正所謂“正氣存內，邪不可干”也。

伏邪為病，一般病情纏綿，一旦病發(fā)，病勢較重，變證叢生，病程較長，難以速愈。醫(yī)書中有所載：“凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治法有難有易，取效有遲有速[3]?！眳怯挚傻摹段烈哒摗は戮怼ば行芭c伏邪之別》中這樣描述伏邪溫疫，“伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關，藥石所不及。至其發(fā)也，邪毒漸張，內侵于腑，外淫于經，營衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之?！?/p>

3 伏邪瘟疫與艾滋病

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒引起的傳染性疾病。自1981年在美國首次被發(fā)現(xiàn)之后，現(xiàn)已成為全球廣泛流行的傳染病。截至2009年10月31日，我國累計報告艾滋病感染者和病人319877例，其中艾滋病病人102323例，報告死亡病例49845例。最新評估報告表明，截至2009年年底，我國現(xiàn)存活艾滋病病毒感染者和病人估計為74萬人[4]。在討論了瘟疫概念和傳統(tǒng)伏邪學說的基礎上，筆者認為伏邪瘟疫概念可以指導對艾滋病的中醫(yī)認識。伏邪瘟疫既強調了伏邪感而不即病，過后方發(fā)的特征，又突出了瘟疫疫氣為病，較強的傳染性和流行性的特點，對具有潛伏期長，傳染性強，病情嚴重特點的艾滋病的認識及治療有指導意義。

3.1 艾滋病具有瘟疫性質

首先，從中醫(yī)病因學的角度來看，艾滋病可歸于瘟疫：艾滋病感染的是人類免疫缺陷病毒，不同于六淫致病，非風、寒、暑、濕、燥、火六氣之屬，屬于中醫(yī)疫氣的范疇。其次，艾滋病具有較強的傳染性和流行性,這與瘟疫致病特點相同：感染艾滋病毒后，不論男女老幼，癥狀大體相似，會出現(xiàn)大量的正常人不易發(fā)生的機會性感染，如肺孢子菌肺炎，卡波奇氏肉瘤等；該病傳播迅速，影響巨大，短短30年來幾乎波及了全球所有的國家和地區(qū)。

3.2 艾滋病具有伏邪致病特征

3.2.1 中醫(yī)伏邪理論可指導艾滋病的辨證論治

慢性傳染性疾病艾滋病的病變及發(fā)展機理與“伏邪”理論頗為相似。艾滋病具有較長的潛伏期，這與瘟疫之伏邪致病特點相同：伏邪瘟疫致病，在一段時期內邪氣隱伏于體內，在此期間并不發(fā)病，待到一定時間之后，病癥方才顯現(xiàn)出來。正如醫(yī)書所述：“伏氣之為病，皆自內而之外，……皆有久伏而發(fā)者，不可不知也[5]15?！蓖瑯樱祟惷庖呷毕莶《救肭秩梭w之后，病毒迅速大量擴增，潛伏在不同的靶細胞中形成潛伏庫。在一定時期內，感染者的免疫系統(tǒng)沒有受到嚴重破壞，可以沒有任何癥狀表現(xiàn)，病毒隱伏于感染者體內，但并不發(fā)病。但是，隨著感染的持續(xù)，病毒的復制得不到有效的控制，免疫出現(xiàn)了新的特征：由于HIV-1特異性的CD4+T淋巴細胞被大量耗竭，新活化的、針對亞優(yōu)勢表位的T淋巴細胞免疫反應缺乏足夠的CD4+T淋巴細胞輔助，功能上存在缺陷；特異性T淋巴細胞出現(xiàn)功能受損，出現(xiàn)細胞毒性分子的合成障礙、IL-2分泌性細胞減少、增值能力下降甚者完全喪失等，從而導致了抑制病毒的能力下降甚至消失[6]131-132。這樣,機體所活化的免疫反應對病毒有一定的抑制作用，但并不能完全清除病毒，因此HIV的感染在人體形成慢性持續(xù)性感染，并且隨著免疫系統(tǒng)的不斷被破壞，最終導致嚴重的免疫缺陷，感染者并發(fā)大量的機會性感染。

中醫(yī)伏邪理論認為正氣不足是邪氣侵犯并伏藏于體內的必要條件，感邪后邪氣伏于體內，正邪相博，日久正氣漸耗，正不勝邪即可發(fā)病。此時治療上祛邪與扶正兼施具有十分重要的意義。在艾滋病毒感染后的攜帶期，是邪氣伏于體內的階段，病毒不斷復制，免疫系統(tǒng)逐漸被破壞，每天病毒與免疫細胞均有大量死亡，兩者處于勢均力敵的相持階段。根據(jù)中醫(yī)伏邪理論我們在臨床中采用扶正祛邪兼顧的治療原則，益氣養(yǎng)陰，祛瘀解毒，增強機體的免疫功能，控制病毒復制，使正盛制邪，兩者相對平衡，從而延緩艾滋病毒感染者發(fā)病。在該理論的指導下應用艾靈顆粒延緩艾滋病毒感染者發(fā)病取得了較好的效果，研究表明中藥艾靈顆粒能改善CD4+T淋巴細胞數(shù)量和功能，穩(wěn)定病毒載量[7]。并且中藥艾靈顆?？赡芡ㄟ^恢復CD4+T細胞數(shù)量，進而提高其分泌IFN-γ的能力，同時降低CD8+T細胞分泌IL-4的能力來調整Th1與Th2類細胞因子的平衡，對艾滋病疾病進程產生影響[8]。

3.2.2 艾滋病有“久伏”不發(fā)的部分感染者

在HIV陽性的感染者中有很少一部分人表現(xiàn)為病毒“久伏”體內。 這部分人不需要藥物的治療，卻能保持低于檢測下限的病毒數(shù)量和不受損害的免疫系統(tǒng)，從而長期處于不發(fā)病的狀態(tài)。研究表明，這些人有相對“靜態(tài)”的免疫系統(tǒng)，他們有較低水平的細胞因子，許多非免疫基因的活性也很低，并且有較多的能夠使免疫系統(tǒng)“平靜”的調節(jié)性T淋巴細胞和較少的已激活的CD4+T淋巴細胞[9]。另有研究表明，在這部分長期不發(fā)病的感染者當中，大部分人有HLA-B57的基因，該種基因可能提高了殺傷T細胞的對病毒的識別能力和殺傷能力，從而抵抗了HIV的侵害[10]。這些特殊的免疫特征可能是關于艾滋病為何為“伏”邪的最為科學的解釋。

3.2.3 高效抗逆轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy,HAART)治療停藥后病毒反彈與邪伏有關

隨著對艾滋病研究的深入，專家指出HAART方案停藥后病毒出現(xiàn)反彈，也與病毒“潛伏”有關[6]94-95。HIV潛伏感染的形成機制至今未完全明確，但就目前已知的情況來看，HIV的潛伏感染包括整合前潛伏和整合后潛伏兩種機制。整合前潛伏指病毒以雙鏈DNA在于靜止的CD4+T淋巴細胞的胞漿內；整合后潛伏指病毒的雙鏈DNA整合到靜息的記憶CD4+T淋巴細胞的染色體中?，F(xiàn)有的HAART方案可以大限度地抑制體內HIV的復制，但對“潛伏”病毒幾乎沒有作用，一旦靜息細胞被激活，潛伏的病毒開始復制，損害機體，最終導致病發(fā)。

3.2.4 艾滋病與伏邪瘟疫都有一旦發(fā)病病情危重的特點

伏邪瘟疫一旦發(fā)病即出現(xiàn)邪入營血證候，病情危重?！胺鼩鉁夭?，自里出表，乃先從血分而達氣分，……不比外感溫邪，由衛(wèi)及氣，自營而血[5]69?！卑滩〔∏榈陌l(fā)展正具有此類特征，艾滋病發(fā)病時，癥見發(fā)熱、周身肌肉關節(jié)酸楚疼痛、皮膚瘙癢、斑疹、皰疹、潰瘍、傳染性疣等；邪阻脾胃則見納差、惡心嘔吐、腹瀉, 日久可致體重減輕；毒邪壅肺則見身熱、盜汗、咳喘、低熱，日久可見大肉陷下, 形體消瘦；邪犯心系則見胸痛、心悸、氣短, 邪中心包可致昏厥；邪注于肝腎則見腰膝酸軟、抽搐、尿濁等癥[11]。

4 小結

瘟疫是一種具有極強的傳染性和流行性的疾病，在歷史上給我們留下了太多的傷痛。而今，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人們生活水平的提高，造成嚴重后果的疫病的發(fā)生已經顯著減少。但是，仍不斷地有新發(fā)烈性傳染病的出現(xiàn)。艾滋病就是目前一種傳播迅速，危害嚴重的新發(fā)慢性傳染性疾病，對于它的治療，現(xiàn)代醫(yī)學還存在很多困難[12]。而中醫(yī)學對瘟疫的治療研究已經經過了上千年的探索和實踐，積累了寶貴的經驗，擁有較為完善的診療體系。充分利用中醫(yī)學中伏邪瘟疫的理論和診療經驗，來認識和探索艾滋病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，一定會為艾滋病的基礎和臨床治療研究提供有益的思路和治療方法。

[1]曹東義.溫疫論譯注[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2004:5.

[2]袁長津,何清湖.現(xiàn)代中醫(yī)疫病學[M].北京:化學工業(yè)出版社,2008:61.

[3]李順保.溫病學全書[M].北京:學苑出版社,2002:1005.

[4]衛(wèi)生部新聞辦公室.衛(wèi)生部介紹中國艾滋病疫情現(xiàn)狀[EB/OL]. (2009-11-30)[2010-07-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200911/44754.htm

[5]王士雄(清)編,陳輝注釋.溫熱經緯[M].北京:學苑出版社,1997.

[6]王隴德.艾滋病學[M].北京：北京出版社,2009.

[7]危劍安,劉婧,宋春鑫,等.艾靈顆粒對HIV感染者CD4細胞和病毒載量的影響[J].河南中醫(yī)學院學報，2008,23(136):6-7.

[8]宋春鑫,危劍安,黃霞珍,等.中藥艾靈顆粒對HIV/AIDS病人免疫細胞功能影響的初步探討[J].中國艾滋病性病,2010,16(1):4-6.

[9]Bijal Trivedi. learning from the elite[J].Nature, 2010,466:S4.

[10]Andrej Kosmrilj,Elizabeth L.Read,et al.Effects of thymic selection of the T-cell repertoire on HLA class I-associated control of HIV infection[J].Nature,2010,465:350-354.

[11]孫利民,危劍安,黃霞珍,等.從中醫(yī)理論談艾滋病的發(fā)病機制[J].中華中醫(yī)藥雜志,2005,20(2):100-101.

[12]危劍安. 發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢應對艾滋病挑戰(zhàn)[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2010,3(3)：172-176.