傅仲伯 陳贊 楊宇寧

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見(jiàn)并發(fā)癥之一，本院2005至2009年應(yīng)用CT引導(dǎo)下雙針?lè)ń?jīng)皮穿刺沖洗治療，同時(shí)配合抗生素治療闌尾周圍膿腫102例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組102例患者，男48例，女54例;年齡9～81歲，平均年齡38歲;發(fā)病時(shí)間3～12 d，平均5 d。均有不同程度發(fā)熱、腹痛及右下腹包塊，其中有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛癥狀62例，直接右下腹疼痛34例，癥狀不典型者6例;全部病例入院時(shí)體溫36．5～39．8℃，平均37．9℃，入院時(shí)血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)10．1×109/L～22．9×109/L，平均15．6×109/L，CT顯示右下腹膿腔直徑3～10 cm，邊界清楚，膿腫直徑平均4．5 cm，最大10 cm ×5．4 cm。

1．2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 均具有發(fā)熱、右下腹壓痛及反跳痛，右下腹包塊;白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例有不同程度升高;經(jīng)B型超聲(B超)或CT證實(shí)為闌尾周圍膿腫，膿腫局限，且只納入膿腫液化區(qū)前后徑≥3 cm者。

1．2．2 查肝腎功能、凝血功能、心電圖及胸片無(wú)異常。

1．3 治療方法 先行CT檢查定位，患者取仰臥位，在體表粘貼定位標(biāo)志，以10 mm層厚、層距進(jìn)行掃描，術(shù)前進(jìn)一步明確診斷，同時(shí)確定病灶大小、位置和穿刺途徑。以避開(kāi)大血管及重要臟器、腸管的層面為穿刺靶層面，必要時(shí)以5 mm層厚、層距進(jìn)行掃描，在CT光標(biāo)線及體表標(biāo)志指示下，利用CT測(cè)量計(jì)算功能，在皮膚表面標(biāo)出穿刺點(diǎn)A、B，同時(shí)計(jì)算好穿刺角度和穿刺深度，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，先于A點(diǎn)局麻成功后穿刺1枚12～16號(hào)針頭，針尾接三通，穿刺成功見(jiàn)到膿液流出先關(guān)閉引流;再于B點(diǎn)局麻成功后穿刺另一枚12～16號(hào)針頭，B點(diǎn)針尾也接三通，穿刺成功見(jiàn)到膿性液暫關(guān)閉。當(dāng)A、B點(diǎn)都穿刺成功后，再打開(kāi)A、B兩點(diǎn)，盡量抽盡膿液后，B點(diǎn)再接沖洗系統(tǒng)，用0．2%甲硝唑液沖洗膿腔，同時(shí)把沖洗液經(jīng)A點(diǎn)引流出，持續(xù)沖洗到引流清亮。再將A、B點(diǎn)穿刺針同時(shí)接負(fù)壓吸引到無(wú)液體流出。拔出兩枚穿刺針。膿腫處加壓包扎。同時(shí)給予靜脈點(diǎn)滴頭孢類抗生素及甲硝唑治療。每間斷3～5 d復(fù)查CT，如膿腫液化區(qū)仍前后徑≥3 cm，再次行CT引導(dǎo)下雙針?lè)ń?jīng)皮穿刺沖洗治療闌尾周圍膿腫到治愈。

1．4 治愈評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀和體征完全消失;血常規(guī)正常;B超示原膿腫部位無(wú)明顯液性暗區(qū)［1］。

2 結(jié)果

本組102例闌尾周圍膿腫患者在CT引導(dǎo)下雙針?lè)ń?jīng)皮穿刺沖洗治療操作均順利完成，經(jīng)一次沖洗后治愈82例(80%)，行第2次沖洗治療后治愈18例(18%)，行第3次沖洗治療后治愈2例(2%)。抽出膿液為灰白色，粘稠，有惡臭。膿液量6～210 ml。體溫均在(3±2)d內(nèi)下降至正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)隨體溫下降恢復(fù)正常。腹痛緩解時(shí)間平均(5±2)d，住院時(shí)間平均(7±3)d。無(wú)腸瘺、針眼感染形成，也無(wú)膿腫擴(kuò)散及敗血癥發(fā)生。術(shù)后隨訪85例，除3例在3個(gè)月后右下腹疼痛復(fù)發(fā)，經(jīng)闌尾切除術(shù)后痊愈，其余無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

關(guān)于闌尾周圍膿腫的治療，傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)病情穩(wěn)定者宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥保守治療，促進(jìn)膿腫吸收;但如膿腫無(wú)局限趨勢(shì)，宜行手術(shù)切開(kāi)引流［2］。但是保守治療療程長(zhǎng)，見(jiàn)效慢。有些患者可能因膿腫擴(kuò)大甚至破裂而形成浸潤(rùn)性腹膜炎、腸瘺，腸梗阻等，而外科手術(shù)切開(kāi)引流療效較好，但是也有下列可能:(1)Ⅰ期手術(shù)或切開(kāi)引流可能破壞已建立起來(lái)的使炎癥局限的屏障而致炎癥擴(kuò)散;(2)部分患者可因局部炎性水腫、解剖結(jié)構(gòu)位置不清，若強(qiáng)行手術(shù)或切開(kāi)引流會(huì)損傷腸管、血管或神經(jīng)，發(fā)生腸瘺、出血及感染等。并發(fā)癥可能性大，患者所承受痛苦也大。所以本文認(rèn)為為了提高本病療效，減少患者痛苦，原來(lái)傳統(tǒng)的處理原則正受到挑戰(zhàn)。

隨著近年來(lái)影像技術(shù)的迅速發(fā)展，在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿沖洗治療逐漸得到重視。近年來(lái)，許多醫(yī)院采用經(jīng)皮穿刺抽膿治療闌尾周圍膿腫取得了滿意效果［3－5］。本文認(rèn)為經(jīng)皮穿刺具有操作簡(jiǎn)單、療效高、奏效快，患者所受痛苦小，費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn)。而經(jīng)皮穿刺引流闌尾膿腫的引導(dǎo)手段主要有超聲和CT，雖然超聲具有實(shí)時(shí)成像、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，但診斷準(zhǔn)確性與操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，對(duì)部分闌尾異位、肥胖、腸管積氣的患者檢查受限［6］，本文認(rèn)為CT具有較高的密度分辨率，可較好地顯示膿腫的部位、范圍及與相鄰組織的關(guān)系，并且CT在病因?qū)W診斷方面優(yōu)于B超［7］，所以在CT定位下穿刺，可保證術(shù)前診斷更正確，膿腫穿刺點(diǎn)定位更準(zhǔn)確，且在操作前便可預(yù)先計(jì)劃好穿刺針角度及深度。使得穿刺成功有強(qiáng)有力的保障。所以CT引導(dǎo)手段更加準(zhǔn)確及客觀。

此外文獻(xiàn)多見(jiàn)于膿腫內(nèi)穿刺一枚針頭抽膿后再注入液體反復(fù)沖洗［8］，本文認(rèn)為于膿腔內(nèi)穿刺兩枚穿刺針，沖洗更加流暢，操作更加簡(jiǎn)單，無(wú)沖洗液注入過(guò)多溢出膿腔造成腹腔感染擴(kuò)散，對(duì)于膿腔的沖洗效果明顯好于單針。本文認(rèn)為，在CT引導(dǎo)下雙針?lè)ń?jīng)皮穿刺沖洗是目前治療闌尾周圍膿腫的一種操作簡(jiǎn)單，安全有效，創(chuàng)傷很小，可明顯縮短病程的重要治療方法。

1 孫傳興主編．臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)．第2版．北京:人民軍醫(yī)出版社，1998．359．

2 吳在德，吳肇漢，鄭樹(shù)，等主編．外科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．466-472．

3 朱艷，李彥青，劉宏雄，等．B超引導(dǎo)下穿刺注入甲硝唑沖洗治療闌尾周圍膿腫48例．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，32:554-555．

4 單民芳．經(jīng)腹壁穿刺抽膿治療闌尾周圍膿腫156例分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7:1568．

5 馬安銀，柴天橋．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫．疑難病雜志，2010，9:217-218．

6 李曉光，金征宇，楊寧，等．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療闌尾周圍膿腫．臨床放射學(xué)雜志，2008，27:1402-1405．

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8 賈貴清，郝朗松，張振宇，等．單用抗生素與經(jīng)皮穿刺抽膿加抗生素治療闌尾周圍膿腫的療效對(duì)比分析．四川醫(yī)學(xué)，2009，30:51-53．