王 鐸

(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校中西醫(yī)結(jié)合系,河北 邢臺(tái) 054000)

氣的升降出入是人體生命活動(dòng)的基本運(yùn)動(dòng)形式,只有協(xié)調(diào)平衡,才能維持人體的正常生命活動(dòng)。肝之疏,腎之封,脾之升,胃之降,肺之宣肅,無一不與升降出入的機(jī)制相關(guān)?！端貑枴懔⒅即笳摗酚性?“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！?所以任何疾病的發(fā)生、發(fā)展均與不同程度、不同形式的氣機(jī)失調(diào)有關(guān),尤其是起病卒暴、傳變甚速、病勢(shì)嚴(yán)重的危急病癥,氣機(jī)逆亂更為突出。清末民初醫(yī)學(xué)大家張錫純先生于調(diào)理氣機(jī)治療急癥方面建樹頗豐,今予探析。

1 常用的調(diào)氣方法

1.1 脫者斂之 正氣欲脫,陰陽行將離絕之證,為常見之急癥,歷代醫(yī)家皆以元?dú)夂慕邽槊撟C的主要病機(jī),而張錫純認(rèn)為“凡人元?dú)庵?皆脫在肝,元?dú)獗驹谄湮?因肝疏泄太過,真氣不能內(nèi)藏,而浮越于外,于是形成脫證”,故在脫證治療上提出“急則治其標(biāo)……宜重用斂肝之品,使肝不疏泄,即能杜塞元?dú)鈱⒚撝贰?。斂肝之?張錫純獨(dú)重山茱萸,認(rèn)為其可補(bǔ)肝腎,壯元?dú)?收斂肝之過于疏泄,使元?dú)鈴?fù)安于本位,且獨(dú)斂正不斂邪,故脫證得治。李可先生認(rèn)為“此點(diǎn)極為重要,為古今諸家本草未曾發(fā)現(xiàn)之特殊功效,可適應(yīng)一切心衰虛中夾瘀的特征,對(duì)冠心病尤為重要”。山茱萸救脫為后世醫(yī)家廣泛運(yùn)用,如李士懋之驗(yàn)案“尹某,女,69歲,診為急性心梗合并心源性休克。西醫(yī)搶救三天無效。僅間斷肌內(nèi)注射中樞興奮藥,以待時(shí)日。中醫(yī)會(huì)診:病人喘促難續(xù),張口抬肩,大汗淋漓,頭面如洗,面赤如妝,浮艷無根,陽脈大,尺欲絕,舌光絳無苔而干斂。此陰竭于下,陽越于上。血壓 40～20/20～0 mm Hg之間。急用山茱萸 45克濃煎頻服。連續(xù) 2天,共用山茱萸 120克,陽脈見斂,尺脈略復(fù),喘促大減,血壓升至 110～90/70～50mm Hg……調(diào)理月余,病情平穩(wěn)”[1]。山茱萸滋養(yǎng)肝腎,擅斂浮陽,于陰竭陽越者尤宜。實(shí)驗(yàn)研究已表明,山茱萸可提高心肌張力,增加心搏出量,能迅速而明顯地升高血壓,有良好的救脫作用[2]。對(duì)于氣脫、血脫、陽脫、陰陽兩脫者張錫純尚配伍人參、附子、黃芪等藥同用。

1.2 陷者升之 大氣下陷證之名為張錫純所首創(chuàng)。張錫純?cè)?“宗氣亦積胸中,則宗氣即為大氣,不待詮解……撐持全身,為諸氣之綱領(lǐng),包舉肺外,司呼吸之樞機(jī),故鄭而重之曰大氣……振作精神以及心思腦力,官骸動(dòng)作,莫不賴乎此氣?！逼湔J(rèn)為大氣功能的失常主要表現(xiàn)為大氣下陷,其病機(jī)之根本為虛,由虛而致陷。大氣下陷證的主證為氣短不足以息,脈象微細(xì)遲弱。大氣下陷可致神昏、猝死、汗脫、癃閉、吐血、衄血、血崩等各種急癥。大氣下陷所致各種急癥之表現(xiàn)雖迥異,然升補(bǔ)宗氣卻為其通用之法,皆可予升陷諸方治之。升陷湯為張錫純升陷之代表方劑,本方以黃芪為君,升補(bǔ)大氣;柴胡為少陽之藥,引大氣之陷者自左上升,升麻為陽明之藥,引大氣之陷者自右上升,桔梗為藥中之舟楫,載諸藥之力上達(dá)胸中,三藥共為臣輔;知母之涼潤(rùn)制黃芪之熱。升陷湯被廣泛應(yīng)用于臨床,屢獲奇功。

1.3 逆者降之 濁氣不降而反上為沖逆,清氣升發(fā)太過亦常為此患,因此對(duì)沖氣上逆、肺氣賁郁、肝氣上逆、胃氣上逆等所致倒經(jīng)、妊娠惡阻、喘促、眩暈、昏仆、中風(fēng)、抽搐、吐血、衄血、驚悸諸急癥皆當(dāng)以沉降重鎮(zhèn)為治。重鎮(zhèn)之劑,張錫純尤崇代赭石,“代赭石壓力最雄,能鎮(zhèn)胃氣、沖氣上逆,開胸膈,墜痰涎,止嘔吐,通燥結(jié)……能制肝木之橫恣,使其氣不上干”,意即各種氣逆證均可用之。依據(jù)發(fā)病臟腑之不同,配伍亦各有側(cè)重。胃氣上逆者,配厚樸、雞內(nèi)金、半夏通降胃氣;沖氣上逆者,配半夏、山藥,半夏不但降胃,又可安沖,山藥可補(bǔ)腎斂沖;肝陽上亢者,配龍骨、牡蠣、龜版以鎮(zhèn)熄肝風(fēng);肺氣上逆者,配紫蘇子、桂枝肅肺降氣。張錫純認(rèn)為桂枝有升大氣、降逆氣的雙向調(diào)節(jié)作用,可肅肺、平肝、疏肝、和脾胃、舉大氣。

1.4 閉者開之 竅閉神昏者當(dāng)以開竅醒神治之。張錫純善于手法開竅與藥物開竅的靈活應(yīng)用。①手法開竅:如痰厥竅閉者可以點(diǎn)天突穴、捏結(jié)喉等手法刺激喉部,祛痰開竅。②藥物開竅又有外用、內(nèi)服之分。外用者,如“或因驚嚇而猝然罔覺,甚至氣息已斷,急用妙化丹一厘,點(diǎn)大眼角”。因大眼角名睛明穴,此處竅通則百竅皆通。蓋睛明穴為五經(jīng)交會(huì)之穴,開通經(jīng)絡(luò)之力甚強(qiáng);內(nèi)服者,如痰厥竅閉者以香油燉溫,調(diào)麝香末灌下。張錫純開竅醒神之劑并不拘于麝香、冰片等物,其遵從陸九芝“胃熱之甚,神為之昏。從來神昏之病,皆屬胃家”之言,進(jìn)而將熱病竅閉神昏分為虛、實(shí)兩類,其脈按之甚實(shí)者可按陽明胃實(shí)治之,投以大劑白虎湯,甚或大、小承氣湯;若脈兼弦、兼數(shù)、或重按仍不甚實(shí)者,多以白虎加人參湯加減。

2 氣機(jī)逆亂之相兼、轉(zhuǎn)化證的治療

2.1 脫與陷 脫可致陷,元?dú)鉃榇髿庵?元?dú)饷撛郊纯芍麓髿馓撓荨Ｏ菀嗫芍旅?大氣虛陷致極可致元?dú)獠荒軆?nèi)守而脫越;大氣虛陷升舉不當(dāng)亦可致脫,如素有元?dú)獠蛔阒?又現(xiàn)大氣下陷,單用升舉大氣之品則不利于元?dú)庵]藏甚或致脫。對(duì)于大氣下陷將至虛脫之患者,張錫純常在升陷湯基礎(chǔ)上合入人參、山茱萸,因“元?dú)馓潛p,人參兼能固元?dú)庖病?“山萸肉所以防氣之渙也”。

2.2 脫與逆 在急癥中逆與脫亦可兼見,然氣逆之甚,漸至于脫者,其形想象,病至此處,真氣已孤,實(shí)屬危象。張錫純常以代赭石配伍人參、山茱萸治療本證,其有云“但用人參轉(zhuǎn)有助氣上升之弊,必與赭石并用,方能引氣歸元”。

2.3 陷與逆 陷可致逆,張錫純?cè)啤胺虼髿鉃橹T氣之綱領(lǐng),大氣陷后,諸氣無所統(tǒng)攝,或更易于上干。且更有逆氣上干過甚,排擠胸中大氣下陷者”,“又轉(zhuǎn)有因大氣下陷,而經(jīng)血倒行,吐血、衄血者”。治療上常以升陷與潛鎮(zhèn)并用,予升陷湯加龍骨、牡蠣治之。逆亦可致陷,如“又有肝氣、膽火挾沖胃之氣上沖作喘,其上沖之極致排擠胸中大氣下陷,其喘又頓止,并呼吸全無,須臾忽又作喘,而如斯循環(huán)不已者,此乃喘證之至奇者也。曾治一少婦,因夫妻反目得此證,用桂枝尖四錢,恐其性熱,佐以帶心寸冬三錢,煎湯服下即愈”。

2.4 閉與脫 邪閉可耗傷正氣,進(jìn)而發(fā)展為脫,治閉須謹(jǐn)察虛實(shí)病機(jī),不可一味開竅。如張錫純驗(yàn)案之“某幼女患溫病二十余日,初得病時(shí)服藥失宜,熱邪內(nèi)陷,神昏不語……其兩目上竄,幾不見黑睛,精神昏聵,毫無知覺,身體顫動(dòng)不安,時(shí)作噯聲,其肌膚甚熱,啟其齒見其舌縮而干,苔薄微黃……其脈數(shù)逾六至,左部細(xì)而浮,不任重按,右部亦弦細(xì),重診似有力……此外感之熱久不退,灼耗真陰,以致肝臟虛損,木燥生風(fēng)而欲上脫也。當(dāng)用藥清其實(shí)熱,滋其真陰,而更輔以酸收斂肝之品,庶可救此極危之證”。服藥 5劑后,“熱已全退,精神之明了,似將復(fù)原,而仍不能言……其脈六部皆微弱無力,知其所以不能言者,胸中大氣虛陷,不能達(dá)于舌本也。宜于大劑滋補(bǔ)藥中再加升補(bǔ)氣分之品”。

綜上可見,張錫純治療急癥并不著眼于人體某一局部,膠執(zhí)于某一疾病本身,而是放眼全局,從氣機(jī)升降出入整體出發(fā),升陷降逆,開閉固脫,全面認(rèn)識(shí)人體,綜合看待疾病,彰顯一代中醫(yī)大家手眼。

[1] 李士懋.相濡醫(yī)集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:302-303.

[2] 張聰,金德莊.山茱萸的研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥,2008,29(10):464-467.