何碧瑩,楊 萍,魯曉紅

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

隨著中國進入老齡化社會,膝關(guān)節(jié)的退行性變和關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、半月板、韌帶的已成為困擾人們生活的一個嚴(yán)重問題[1]。膝關(guān)節(jié)鏡診治術(shù)是近年來應(yīng)用于臨床上的一種診斷和治療膝關(guān)節(jié)多種病癥的比較安全和實用的微創(chuàng)技術(shù),以其具有對關(guān)節(jié)腔損傷小、切口小、術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、診斷更加明確、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸被人們接受并采納[2]。我院自 2007年 9月 ～2009年 1月成功為 65例住院的老年患者實施了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),經(jīng)過我們的精心護理,取得了良好的效果?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組 65例中,男 36例,女 29例,28～59歲13例,60～69歲 21例,70～79歲 20例,80～89歲 7例,90歲以上 4例;膝半月板損傷行半月板切除術(shù) 18例,膝關(guān)節(jié)退行性病變、骨關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)清理 28例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體行游離體取出 5例,亞急性化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理沖洗 14例,65例中 10例患有高血壓病,8例患有心臟病,20例患有糖尿病,7例患有慢性支氣管炎,患有 2種以上基礎(chǔ)疾病的有 6例;手術(shù)時間最短 1h,最長 4h,平均 1.5h。全部病例均采用硬膜外麻醉。

1.2 結(jié)果:術(shù)后傷口感染1例,治療后好轉(zhuǎn)出院,其余患者順利出院。出院時均能扶助行器行走,膝關(guān)節(jié)功能均明顯改善。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護理:向患者解釋手術(shù)的目的[3],術(shù)后有一段時間不能行走,以后需通過功能鍛煉恢復(fù),并介紹做這些練習(xí)的重要性。此項手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法的區(qū)別,說明該手術(shù)的優(yōu)越性,治療后患者的身體恢復(fù)情況,消除患者的緊張情緒,增強患者對治療的信心。并將等長運功、等張運動、CPM等知識向患者作簡單的介紹及動作指導(dǎo),但不要讓患者在術(shù)前過多練習(xí),以免造成關(guān)節(jié)腫脹或損傷肌肉、韌帶而致關(guān)節(jié)內(nèi)出血,影響手術(shù)。

2.2 按硬膜外麻醉術(shù)前常規(guī)護理:①手術(shù)前 1天完成藥物的藥敏試驗,清潔全身,手術(shù)前晚 10小時后禁食,12小時后禁水。②手術(shù)晨遵醫(yī)囑給術(shù)前用藥。

3 術(shù)后護理

3.1 硬膜外麻醉后常規(guī)護理:①術(shù)后 6小時平臥位,頭偏向一側(cè)。②定時觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。③抬高患肢一般用枕頭或軟墊,使患肢抬高約 20cm,保持膝關(guān)節(jié)接近伸直位,減輕腫脹。④注意觀察傷口出血情況,一般術(shù)后采用加壓包扎的方法。如果傷口滲血較多,應(yīng)及時更換敷料,并保持床單位清潔。傷口內(nèi)有引流管的一般在術(shù)后 24小時至 48小時內(nèi)拔除。⑤觀察足趾的末梢循環(huán)、溫度和運動情況,以防止由于包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。⑥術(shù)后 2天為避免滑膜出血,應(yīng)禁止關(guān)節(jié)的屈伸運動。

4 功能鍛煉的指導(dǎo)及護理

4.1 等長運動:等長運動是指關(guān)節(jié)沒有屈伸運動的情況下,僅讓肌肉作收縮和舒張運動。術(shù)后第一天開始練習(xí)股四頭肌等長收縮和舒張,促進血液回流,減輕腫脹,為關(guān)節(jié)運動做好準(zhǔn)備。在做這些運動時,囑患者要循序漸進,不要急于求成,以每次 30～40分鐘,每天 3～4次的強度為宜。對于個別不能完成此練習(xí)的患者,由護士或患者家屬每天為其做 2～3次患肢肌肉按摩。

4.2 等張運動:等張運動是指在一定阻力下關(guān)節(jié)所作的屈伸運動。這種練習(xí)可以在術(shù)后第三天開始,對疼痛敏感的患者可稍推后或用止痛劑。練習(xí)方法娃:患者坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲 90°,對側(cè)小腿主動做膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直的練習(xí),練習(xí) 2日后,可將對側(cè)小腿壓在患肢的足踝部,以增加練習(xí)的阻力。練習(xí)強度每次 30～40分鐘,每天 3～4次。

4.3 CPM(continuouspussivemotion)指關(guān)節(jié)的持續(xù)被動功能練習(xí),一般僅限于關(guān)節(jié)功能障礙的患者,如果術(shù)后關(guān)節(jié)功能受限不明顯時可以不做。術(shù)后第 3天使用 CPM機來恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá) 90°以上時即可停止,并轉(zhuǎn)成等張練習(xí)。CPM每次 1～1.5小時,每天 2～3次。

4.4 負(fù)重練習(xí):一般在不負(fù)重的等長、等張練習(xí) 5～7天后進行,囑患者要循序漸進,開始可扶拐或扶欄桿,逐漸過渡到正常行走。

4.5 出院康復(fù)計劃和實施措施:傷口愈合好,拆線后體溫正常、局部無紅、腫、熱、痛,術(shù)后主動屈膝,大于 90°可以出院。①膝關(guān)節(jié)保暖,夜間抬高,以利于血液循環(huán);②出院前應(yīng)向患者示范膝關(guān)節(jié)主動鍛煉的方法。將主要方法印成宣傳冊發(fā)給患者,與家屬做好溝通,希望他們多鼓勵并參與患者的康復(fù)鍛煉,以增加他們的信心和興趣。一般在術(shù)后 2周內(nèi),康復(fù)的目的主要是鍛煉肌力,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)完全活動范圍,晚期進行膝關(guān)節(jié)靈巧訓(xùn)練[4,5]。術(shù)后 21天,完全負(fù)重,增加股四頭肌等長收縮,直腿抬高和微蹲次數(shù)。每日行走時間根據(jù)恢復(fù)情況適量增加?？擅恐苄凶咭淮巫畲缶嚯x,日常行走以半程為度,控制行走負(fù)荷量。術(shù)后30天,可參加工作或日常家務(wù),控制負(fù)荷行走距離。術(shù)后 60天后,逐漸恢復(fù)正?；顒?如果患膝仍有腫脹不適,則仍需控制每日運動量。術(shù)后 3個月后,形成每日康復(fù)訓(xùn)練的習(xí)慣,提倡“珍愛關(guān)節(jié),終身康復(fù)”的理念,避免過多地蹲起及爬山運動。③定期隨訪。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學(xué)第三版[M].北京 :人民軍醫(yī)出版社,2008,275-276.

[2] 王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床 北京:人民衛(wèi)生出版社,1999,550-576.

[3] 黎介壽.圍手術(shù)期護理學(xué) 北京:人民軍醫(yī)出版社,1999,142-148.

[4] 王慶豐,任立中,劉進煉.關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療伸直型膝關(guān)節(jié)僵直的康復(fù)護理[J].中華護理雜志,2003,38(10):793.

[5] 許明嫻,劉軍春.氮氣灌注系統(tǒng)在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2004,39(12):946.