傅曉琳

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310006)

糖尿病足截肢患者容易發(fā)生跌倒,不僅使患者恐懼和焦慮,而且跌倒后5%～15%患者會發(fā)生腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼等,最嚴(yán)重的損傷是髖部骨折,約1/4髖部骨折的老年人可在6月以內(nèi)死亡[1,2]。2002年12月至2008年12月,本院骨科糖尿病足截肢患者85例,其中發(fā)生跌倒11例,現(xiàn)對截肢患者跌倒的原因進行分析,并探討有效護理對策,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例,男7例,女4例;年齡58～76歲,平均(66.5±5.9)歲;合并高血壓病 3例、冠心病2例、高血壓冠心病2例;8例行膝下截肢,3例行股骨髁上截肢;跌倒后發(fā)生殘端皮膚壞死6例、皮下血腫2例、軟組織挫傷3例。1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 6例殘端皮膚壞死中,5例行清創(chuàng)縫合術(shù),其中1例因創(chuàng)口不愈再行高位截肢術(shù),1例行植皮術(shù);3例軟組織挫傷患者傷后早期予局部冷敷;2例血腫患者,局部加壓包扎并抬高制動。11例于跌倒后3～4周損傷愈合出院。

2 跌倒原因分析

2.1 心理因素 心理因素是糖尿病足截肢患者跌倒的重要原因。糖尿病足截肢病程長,患者因體諒家人,對一些力所不能及的事自己嘗試去做,增加跌倒的概率;患者跌倒后害怕再次受傷,限制活動,降低了活動能力并導(dǎo)致功能缺陷,站立后無法維持身體平衡而跌倒,本組2例因此出現(xiàn)跌倒;糖尿病足截肢后患者出現(xiàn)幻肢感,將殘肢腿當(dāng)作未截肢腿行走而跌倒,本組發(fā)生1例。

2.2 環(huán)境因素 有研究表明[3],65歲以上老年人發(fā)生跌倒中51%與環(huán)境因素有關(guān),如病室內(nèi)外有障礙物、照明不足、地面不平及潮濕,走廊、廁所、浴室防護設(shè)施不到位,病床過高。本組1例因地面滑而跌倒、1例因繞過障礙物拐彎時被絆倒。

2.3 管理因素 護士對患者活動能力、平衡能力、視力評估不足;對陪護人員缺乏監(jiān)管,陪護人員安全意識不強,甚至離崗、串崗,致使患者獨自起床活動,造成跌倒。本組1例患者手術(shù)當(dāng)晚起床如廁跌倒;2例在陪護離開后獨自使用拐杖行走跌倒;1例為陪伴者滑倒致患者跌倒。

2.4 藥物因素 美國一項在護理院實施的研究項目顯示[4],減少老年人服用安定、鎮(zhèn)痛劑,可減少跌倒和髖部骨折的發(fā)生。當(dāng)患者服用多種藥物,如抗高血壓藥、心血管藥、降糖藥,能夠降低血壓,導(dǎo)致血壓過低或體位性低血壓;止痛藥可致體位性低血壓、精神紊亂、頭暈眼花等,使跌倒危險性增加。本組1例高血壓病患者在服抗高血壓藥物,由于血壓過低而跌倒,1例患者服用鎮(zhèn)靜催眠藥而跌倒。

3 護理對策

3.1 注重心理護理 對患者的焦慮及煩躁情緒積極疏導(dǎo),幫助其面對現(xiàn)實,告知患者跌倒的利害關(guān)系,排解“怕求人”心理;與患者家屬進行交流,使其了解患者的狀態(tài),消除厭煩心理,耐心協(xié)助及支持患者。

3.2 開展健康教育 患者入院時,詳細介紹病室環(huán)境及易引起跌倒的場所,如廁所、浴室等;指導(dǎo)患者正確使用輔助用具,如拐杖、助行器等;跌倒最常發(fā)生于患者起床和上床、站立或坐下、行走和如廁時,因此,對患者及家屬書面告知預(yù)防跌倒的注意事項,護士與患者家屬在告知書上簽名[5];告知患者:醒后30 s再起床,起床后30 s再站立,站立后30 s再行走,行走時集中注意力,在拐彎或過障礙物時放慢速度;選擇長短合適的衣褲和舒適防滑的鞋子,避免穿拖鞋行走;功能鍛煉前進行相關(guān)知識宣教,講解預(yù)防跌倒的措施;對陪護人員進行宣教,不擅自離崗、串崗,告知患者不能獨自下床,有事按鈴尋求幫助。

3.3 加強功能鍛煉 殘肢患者的功能鍛煉在于改善全身狀態(tài),促進殘肢定型,增強肌力,提高關(guān)節(jié)活動力,有利于充分發(fā)揮存留肢的功能。功能鍛煉分殘肢功能鍛煉和健全肢體功能鍛煉。

3.3.1 殘肢功能鍛煉 拔除麻醉止痛泵后,患者意識清醒,生命體征、血糖、全身情況平穩(wěn),可適當(dāng)抬高床頭和床欄,進行床上訓(xùn)練,術(shù)后1 d,作臀大肌和股四頭肌的最大力量收縮,保持10～15 s,然后放松5 s,10～20次/組,2～4組/d;術(shù)后2～3 d,練習(xí)坐起,進行殘肢的后伸、屈曲、內(nèi)收訓(xùn)練,3～5min/次,5～6次/組,2～4組/d;術(shù)后4～5 d,進行殘肢內(nèi)收、外展、屈伸、內(nèi)外旋訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,3～5 min/次,5～10次/組,2～3組/d。

3.3.2 健全肢體功能鍛煉 術(shù)后6～7 d,行單腿站立訓(xùn)練,讓患者在平衡杠內(nèi)對鏡子站立,由雙手扶杠到單手扶杠,最后手離杠延長站立時間,逐漸從1～2 min增至10～15 min;1周后,借助助行器或扶拐行走,第1次行走前醫(yī)護人員對患者進行全面評估,包括生命體征、血糖、全身情況、活動能力、平衡能力、視力,要求患者了解使用輔助工具發(fā)生跌倒的危險因素,樹立防范意識,并在陪護人員陪同下鍛煉,5～10 min/次,2～3次/d。。

3.4 加強護理風(fēng)險管理 跌倒屬突發(fā)事件,狀況各種各樣,無固定模式和地點,但只要有防范意識,就可預(yù)防或預(yù)先提示[6]。本科根據(jù)科室特點制定護理風(fēng)險預(yù)案,包括可能出現(xiàn)的緊急情況、意外事故以及處理程序和措施。對護士加強護理安全教育,護士長每月組織護士學(xué)習(xí),每周晨間提問,每季度筆試;加強病室管理,在后勤管理部門配合下,保持病室整潔、照明充足,避免燈光直射;物品擺放有序,通道無障礙物;病床高度合適,配有床欄,床旁呼叫器放于患者枕旁;保持地面平坦、干燥;廁所、浴室用防滑地磚,設(shè)有扶手,安裝呼叫器;廁所設(shè)置座便器,防止患者站立、蹲下時跌倒;病房做清潔工作時,設(shè)置醒目標(biāo)識,使患者提高警惕;患者床頭放置易跌倒標(biāo)識,提醒所有工作人員注重患者安全。

3.5 用藥護理 告知患者用藥注意事項,觀察用藥后的不良反應(yīng)。服用抗高血壓藥和血管活性藥物的患者,活動前監(jiān)測血壓,如血壓偏高或偏低,同時伴有頭暈、眼花等癥狀時,不宜行走;夜間排尿宜用便器;睡眠時將床頭抬高25 cm;可穿彈力高的筒襪或用彈力腹帶,以減少或避免直立性低血壓的發(fā)生[7]。創(chuàng)口劇烈疼痛患者使用麻醉鎮(zhèn)痛藥時不宜下床行走?？诜?zhèn)痛藥患者,生命體征在正常范圍可在陪護陪同下行走。服用降糖藥患者,監(jiān)測血糖水平,血糖平穩(wěn)宜在餐后40 m in鍛煉,不在餐后立即行走,以免食物中的葡萄糖未完全吸收而引起低血糖。對必須服用安眠藥的患者,護士及家屬應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督患者用藥情況,按醫(yī)囑服藥,從小劑量開始,不隨意增加劑量,服藥后及時上床休息,便器放于床旁,以免藥物引起頭暈、步態(tài)不穩(wěn)而跌倒損傷[8]。

4 小 結(jié)

糖尿病足截肢患者跌倒的相關(guān)因素有心理因素、環(huán)境因素、管理因素、藥物因素。護理對策是重視心理護理,積極開展健康教育,指導(dǎo)患者功能鍛煉,加強護理風(fēng)險管理及用藥護理,以降低跌倒的發(fā)生率。

[1]H end rie D,H all SE,A rena G,et al.Health system costs of fallsof olderalduts inWestern Australia[J].Aust Health Rev,2004,28(3):363-373.

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[3]趙慧華.老年人跌倒的相關(guān)因素與預(yù)防[J].臨床護理雜志,2005,6(4):43-44.

[4]覃朝暉,于普林,烏正賚.老年人跌倒研究的現(xiàn)狀及進展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(9):711-713.

[5]張金花.預(yù)防老年住院患者跌倒的新進展[J].護理與康復(fù),2006,5(5):336-338.

[6]姜旭雯,陳影影.住院患者跌倒原因分析及護理干預(yù)措施[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊,2002,21(8):347-349.

[7]范麗鳳.糖尿病患者跌倒及其危險因素研究[J].中華護理雜志,2004,10(10):730-734.

[8]奚從華.33例住院病人跌倒的原因調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院,2008,12(5):36-37.