顧惠萍,金鈺梅,丁旭慧,鐘征翔

(嘉興市第二醫(yī)院,浙江嘉興 314000)

急性重癥膽管炎(acute cho langitis o f severe type,ACST)起病急驟,發(fā)展迅猛,尤其是老年人常合并心、腦、血管或肺部疾病,易發(fā)生感染性休克和多臟器功能衰竭。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與提高,ACST已不再是內(nèi)鏡治療的禁忌證,尤其是高齡、合并心肺疾病、不能忍受麻醉的患者尤為適用[1],同時(shí)也給高齡ACST患者內(nèi)鏡治療后病情觀察及護(hù)理提出了新的要求和挑戰(zhàn)。2006年1月至2008年9月,本院肝膽外科和消化內(nèi)科對(duì)58例高齡ACST患者實(shí)施內(nèi)鏡治療,現(xiàn)將治療后的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例,男25例,女33例;年齡70～91歲,平均(78±2.1)歲;所有病例均符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)B超、CT或磁共振膽胰成像(MRCP)等檢查,確診膽總管結(jié)石36例、膽道腫瘤22例;合并內(nèi)科疾病49例,其中高血壓17例、冠心病15例、慢性支氣管炎及肺氣腫等呼吸道疾患9例、糖尿病12例、肝硬化 6例、陳舊性腦梗死或腦出血3例,同時(shí)有2種合并疾病13例。

1.2 治療方法 患者入院后予補(bǔ)液和抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、合并疾病的治療;根據(jù)肝外膽管結(jié)石階梯性治療方案及老年患者的特點(diǎn)[3],選擇經(jīng)十二指腸鏡逆行膽管造影(ERCP),根據(jù)結(jié)石大小行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST),切開(kāi)長(zhǎng)度約0.7～1.2 cm,然后使用網(wǎng)籃取出結(jié)石,同時(shí)置入鼻膽管引流(ENBD),留置24～72 h,引流膿性膽汁及防止取石不凈再次發(fā)生膽管炎,對(duì)腫瘤引起的惡性梗阻予膽管塑料支架引流術(shù)(ERBD),從而達(dá)到解除梗阻、通暢引流的目的。

1.3 結(jié)果 實(shí)施EST+網(wǎng)籃取石+ENBD治療23例、EST+ENBD 13 例、ENBD 15例 、ERBD 5例,2例因插管困難未成功。治療后出現(xiàn)內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥7例,其中出血2例、胰腺炎4例、逆行膽道感染1例;合并疾病病情加重3例,其中死亡1例。

2 觀察與護(hù)理

2.1 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1.1 出血 出血是EST后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[4]。老年患者因凝血功能下降、肝功能差而導(dǎo)致體內(nèi)凝血因子合成減少,切開(kāi)乳頭括約肌時(shí)的損傷和止血不徹底,取石時(shí)的機(jī)械損傷,乳頭局部的炎癥或乳頭旁憩室,焦痂過(guò)早脫落,均可引起遲發(fā)性出血[5]。加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè),觀察引流膽汁的性狀,密切觀察患者有無(wú)頭暈、面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔血或黑便、腹痛、心率加快、血壓下降等出血癥狀,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理。本組 1例行EST+ENBD治療的患者,治療后12 h出現(xiàn)出冷汗,測(cè)心率 130次/min、血壓 96/55 mmHg,鼻膽管引流出血性液體,立即遵醫(yī)囑輸入平衡液、立止血針、鼻膽管內(nèi)滴注稀釋去甲腎上腺素液(等滲鹽水250m l+去甲腎上腺素針2mg)、輸血等保守治療,2 d后出血控制;1例行EST患者,治療后2 h訴惡心,嘔吐出淡血性液體50 m l,立即置入胃管行胃腸減壓,胃管內(nèi)流出咖啡色液體,遵醫(yī)囑給予止血、抑酸等處理,第2天轉(zhuǎn)為草綠色胃液,3 d后排便顏色正常。

2.1.2 急性胰腺炎 因反復(fù)多次插管可造成十二指腸乳頭局部黏膜充血、水腫、出血,造影劑的過(guò)多注入,特別是EST過(guò)程中切口過(guò)度灼傷或損傷胰管開(kāi)口等原因,可并發(fā)急性胰腺炎,一般發(fā)生于治療后數(shù)小時(shí)[6]。因老年患者腹痛定位不正確[7],治療后 3 h、24 h查血淀粉酶,重視患者主訴,以便及早發(fā)現(xiàn)。本組3例患者治療后3 h出現(xiàn)血淀粉酶升高,但伴隨癥狀不明顯,經(jīng)禁食、抑酸、抑酶治療,2～3 d后血淀粉酶恢復(fù)正常;1例患者治療后6 h出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹,血淀粉酶1 209 U/L,體溫38.2°C,即行胃腸減壓及抑酸、抑酶 、抗感染治療,5 d后癥狀緩解。

2.1.3 逆行膽道感染 治療后膽道感染可因多種因素引起,高齡患者免疫功能下降,加上內(nèi)鏡治療的侵入性操作帶入細(xì)菌,膽汁未有效引流,往往可造成膽道逆行感染。多見(jiàn)于膽道惡性腫瘤患者、注造影劑后未能置鼻膽管或內(nèi)支架者,也可見(jiàn)于行EST后取石未凈又未放置鼻膽管引流者。密切觀察發(fā)熱、腹痛、黃疸膽道三聯(lián)癥變化,及時(shí)抽血檢驗(yàn),做好心理護(hù)理及皮膚護(hù)理。本組1例患者治療后2～3 d出現(xiàn)嗜睡、面色潮紅、乏力、食欲下降、口唇干燥、皮膚及鞏膜黃染,體溫 37.2～38.8°C,給予抗生素治療、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、及時(shí)降溫,病情得到有效控制。

2.2 合并疾病的觀察與護(hù)理 高齡老年患者合并慢性疾病較多,加上治療操作的創(chuàng)傷應(yīng)激,容易發(fā)生心血管危險(xiǎn)征兆。治療后連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度的變化;重視患者主訴,了解有無(wú)胃痛、惡心、心慌、胸悶等癥狀,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,并延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。本組1例合并冠心病患者,治療后1 h出現(xiàn)心絞痛,經(jīng)硝酸甘油針10 mg+等滲鹽水50 m l微泵靜脈注射,5min后癥狀緩解,第2天可下床活動(dòng),治療后第4天出院;1例合并慢性支氣管炎、肺氣腫患者,治療后第3天晚出現(xiàn)呼吸急促,指端氧飽和度90%～95%,心電監(jiān)護(hù)示竇性心率、心率＞120次/min,遵醫(yī)囑靜脈推注毛花甙丙針0.4 mg、面罩吸氧12 h后癥狀沒(méi)有明顯改善,立即轉(zhuǎn)ICU用呼吸機(jī)治療,1周后脫機(jī);1例72歲女性患者合并腦梗死后偏癱、失語(yǔ),治療后進(jìn)食少,每天喂2～3兩稀飯,15 d后出現(xiàn)低蛋白血癥,肢體水腫,家屬不配合治療,拒絕行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),治療后第19天時(shí)只能吃50 m l米湯,第21天因全身衰竭死亡。

2.3 飲食護(hù)理 老年患者消化功能減退,治療前梗阻性黃疸、治療后臥床致食欲下降,加上治療操作的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),消耗增加,可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。治療后沒(méi)有消化道不適癥狀,一般6 h后進(jìn)流質(zhì),以清米湯、溫開(kāi)水為主,待次日晨查血淀粉酶正常后進(jìn)半流質(zhì),并逐漸過(guò)渡到易消化的軟食,蛋白質(zhì)供給40～60 g/d,不吃油膩及膽固醇高的食物;治療后有腹脹、惡心、嘔吐等消化道不適癥狀,遵醫(yī)囑靜脈滴注奧美拉唑40 m g/d、肌內(nèi)注射胃復(fù)安針10mg,延長(zhǎng)禁食至次日晨復(fù)查血淀粉酶,結(jié)果正?？紤]進(jìn)食。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 給予舒適體位;臥床患者翻身、拍背每2 h 1次;指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練3次/d、肢體主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)2次/d,每次15 m in;對(duì)ENBD治療患者,妥善固定鼻膽管,作好體外導(dǎo)管標(biāo)識(shí),注明置入時(shí)間,觀察引流量;口腔護(hù)理2次/d。本組患者鼻膽管引流通暢,無(wú)意外拔管。

3 小 結(jié)

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高及內(nèi)鏡配件的完善,為病情危重、變化快、并發(fā)癥多的高齡ACST患者提供了有效且相對(duì)安全的治療途徑。高齡ACST患者內(nèi)鏡治療后要加強(qiáng)并發(fā)癥及合并疾病的觀察及護(hù)理,同時(shí)做好飲食護(hù)理,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,是提高治療效果的保障。

(本文承蒙杭州市第一人民醫(yī)院沈雅芬老師指導(dǎo),特此致謝!)

[1]胡菊華.11例內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療急性膽道疾病的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(3):193.

[2]黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石專題討論會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志,2002,21(6):372.

[3]秦明放,趙宏志,王慶,等.微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石階梯性方案研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(2):88-90.

[4]李兆申,許國(guó)銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:98.

[5]張嘯.消化內(nèi)鏡治療[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2005:109.

[6]沈絢麗,樓立蘭,張?bào)泔L(fēng).急性復(fù)發(fā)性胰腺炎內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2004,3(1):39.

[7]林玉蘭.鼻膽管引流術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(7):470.