陳美紅 王詠梅

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州310006)

壓瘡即壓力性潰瘍,是身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,局部組織持續(xù)缺血、低氧、營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。我國衛(wèi)生部在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和年度質(zhì)控檢查中將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。我科2007年2月～2009年7月對(duì)9例壓瘡患者實(shí)施聯(lián)合清創(chuàng),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組壓瘡9例,其中男5例、女4例,年齡70～93歲,平均81.5歲。原發(fā)病為腦卒中、2型糖尿病、冠心病、老年性癡呆及晚期腫瘤。9例病例中臥床者7例、坐輪椅2例。尿失禁8例,無尿失禁1例。均由院外帶入。壓瘡分期Ⅲ～Ⅳ期,瘡面計(jì)23處,黃色壓瘡8處,黑色壓瘡15處,伴骨外露和肌腱外露3處,范圍(2 cm×2 cm)～(12 cm×15 cm)。發(fā)生部位依次為尾骶部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子處、足跟,其中1例除尾骶部、左右股骨大轉(zhuǎn)子處、雙足跟處,還有雙肩胛骨隆突、單側(cè)胸壁、雙上肢肘部共10處。

1.2 方法

1.2.1 清創(chuàng)方法 所有壓瘡每次按照評(píng)估流程及其內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估記錄[2],嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,常規(guī)消毒,對(duì)于黑色壓瘡表皮結(jié)痂、干硬者,先予保守性銳器清創(chuàng),用眼科血管鉗分離和提起表皮質(zhì)硬壞死組織,用眼科無菌剪剪去,再自溶清創(chuàng),用水凝膠(又稱清創(chuàng)膠,法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司)均勻涂抹于壞死組織區(qū)約5 mm厚;對(duì)于黑色壓瘡表皮軟及黃色壓瘡先自溶清創(chuàng),直接用水凝膠均勻涂抹于壞死組織區(qū)約5 mm厚;較深創(chuàng)面用(藻酸鹽敷料)優(yōu)塞填充,然后均選擇比壓瘡四周大4～5 cm的(水膠體敷料)安普貼(均為法國優(yōu)格公司生產(chǎn))貼于潰瘍面,對(duì)于瘡面大、滲液多者,在安普貼外包敷無菌大棉墊,低敏寬膠帶封貼,以防止?jié)B液外溢,污染周圍皮膚及床單位。清創(chuàng)初期創(chuàng)口滲液多,每天或隔天分次修剪壞死組織,再用水凝膠自溶清創(chuàng),以后根據(jù)創(chuàng)面壞死組織情況及創(chuàng)口滲液量逐次延長聯(lián)合清創(chuàng)時(shí)間。

1.2.2 清創(chuàng)后處理 創(chuàng)口清創(chuàng)結(jié)束后,局部每次采用生理鹽水清洗,清洗范圍大于安普貼粘貼范圍,用紅外線治療儀局部照射10 min,以改善局部血液循環(huán),然后選擇比壓瘡四周大4～5 cm的安普貼貼于潰瘍面,稍用力按壓敷料邊緣,使敷料貼內(nèi)不留有空氣,以防止破損處與外界相通,減少感染機(jī)會(huì)。

1.2.3 全程全身干預(yù) 內(nèi)容包括:(1)減壓措施:安置氣墊床持續(xù)減壓,骨隆突處墊軟枕,每2 h翻身1次,對(duì)于單個(gè)尾骶部壓瘡或單側(cè)坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子處壓瘡則取除壓瘡側(cè)的平臥位或左右側(cè)臥位;(2)營養(yǎng)支持:本組9例患者有4例因腦卒中后吞咽功能受影響,3例患者的食物均打磨成食糜喂入,正餐后補(bǔ)充果泥,1例給予鼻飼,每隔2 h按標(biāo)準(zhǔn)方法鼻飼200 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥有限公司),每天7餐。個(gè)別患者為改善全身營養(yǎng)狀況,予補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等以提高機(jī)體抵抗力;(3)活動(dòng)訓(xùn)練:對(duì)于能床上活動(dòng)者每天三次指導(dǎo)肢體功能鍛煉,每次30 min;癱瘓者由康復(fù)科介入,每天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,時(shí)間≤1 h;(4)加強(qiáng)皮膚護(hù)理:每天溫水輕拭全身皮膚,大小便失禁時(shí)隨時(shí)溫水洗凈,毛巾吸干水份,涂抹潤膚露。本組2例女性尾骶部壓瘡者,予行留置導(dǎo)尿,避免尿液浸漬影響創(chuàng)面愈合;(5)積極治療原發(fā)病:本組有3例為糖尿病者,積極控制血糖是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵,予訂糖尿病治療餐,遵醫(yī)囑口服降糖藥,控制血糖在正常范圍;有1例患者瘡面感染后高熱達(dá)40℃,積極抗感染的同時(shí)積極清創(chuàng)。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 瘡面愈合,表面修復(fù)光滑。

1.4 結(jié)果 本組9例壓瘡患者經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)后創(chuàng)面全部愈合。

2 討論

壓瘡是臨床上最常見的并發(fā)癥之一。近年來,隨著老年人口比例的上升,老年性疾病也在增多,部分老年患者需要長期臥床。老年人因運(yùn)動(dòng)及精神活力較低、感覺功能衰退、保護(hù)性反射遲鈍,老化的皮膚軟組織新陳代謝率低等諸多因素的存在,使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。我科的患者平均年齡在80歲以上,有較多病人在人院時(shí)局部組織已有不可逆損傷。

針對(duì)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡,我們認(rèn)為,清創(chuàng)是治療的首要環(huán)節(jié),既往常用的清創(chuàng)方法是醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行的外科清創(chuàng),此方法雖能一次性徹底清除壓瘡壞死組織,但由于組織損傷大、出血多、疼痛等因素,增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。自溶清創(chuàng)[3-5]由于無痛、無損傷在近年備受關(guān)注。我們借助水凝膠的濕性愈合機(jī)理及傷口滲液所含的酶的作用使壞死組織軟化、水解,再用血管鉗和手術(shù)剪將壞死組織與正常組織分離、分次剪除;但對(duì)于黑色壓瘡表皮結(jié)痂、干硬者,先保守性銳器清創(chuàng)再使用自溶清創(chuàng),使水凝膠易于發(fā)揮最佳療效。其共同清創(chuàng)之關(guān)鍵為“邊溶解邊修剪”,不僅不損傷正常組織,也不會(huì)引起出血及疼痛。我們觀察到,水凝膠其獨(dú)特的水膠顆粒,使組織活性增加,出現(xiàn)邊清創(chuàng)邊生長的現(xiàn)象;且由于及時(shí)清除壞死組織,控制了組織炎性反應(yīng),有助于創(chuàng)口的愈合。

我科將保守性銳器清創(chuàng)與水凝膠自溶清創(chuàng)相聯(lián)合治療壓瘡,瘡面全部愈合,取得滿意效果。在治療的同時(shí),我們還注意以病人為中心,正確評(píng)估瘡面,對(duì)患者進(jìn)行全程全身干預(yù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李小寒.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:81-82.

[2]蔣琪霞,李曉華,胡素琴,等.傷口評(píng)估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計(jì)與應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,4(2):1-4.

[3]Kǒnig M,Vanscheidt W,Augustin M,et al.Enzymatic versus autolytic debridement of chronic leg ulcers:a prospective randomized trial[J].J Wound Care,2005,14(7):320-323.

[4]Parnell LK,Ciufi B,Gokoo CF.Preliminary use of a hydro gel containing enzymes in the treatment of stageⅡand stageⅢpressure ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2005,51(8):50-60.

[5]Kaya AZ,Turani N,Aky uz M.The effectiveness of a hydro gel dressing compared with standard management of pressure ulcers[J].J wound Care,2005,14(1):42-44.