譚維玉 楊紅葉 王志英

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科,廣西南寧 530021)

一例剝脫性皮炎型藥疹的護(hù)理

譚維玉 楊紅葉 王志英

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科,廣西南寧 530021)

剝脫性皮炎型藥疹 護(hù)理

剝脫性皮炎型藥疹在兒科臨床中較少見(jiàn),我科收治一例剝脫性皮炎型藥疹患兒,經(jīng)及時(shí)搶救,精心護(hù)理,患兒轉(zhuǎn)危為安,康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒,男,1歲6個(gè)月,因反復(fù)發(fā)熱 7 d,于2009年3月7日1急診入院。呈嗜睡狀態(tài),口周無(wú)明顯紫紺,可見(jiàn)輕微鼻翼煽動(dòng),輕度吸氣性三凹征,刺激下四肢有小抖動(dòng)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,效果不佳而轉(zhuǎn)入我科。入院診斷:重癥肺炎、中毒性腦病?予抗感染、化痰、降顱內(nèi)壓、苯巴比妥鈉抗驚厥等處理。11日出現(xiàn)神志不清,19日神志清醒,25日全身可見(jiàn)淡紅色皮疹,抗過(guò)敏治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn),30日全身可見(jiàn)大片紅色皮疹,頭面部皮疹表面可見(jiàn)小水皰,轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)室治療。經(jīng)積極搶救及精心護(hù)理,于4月27日治愈出院。診斷為剝脫性皮炎型藥疹,重癥肺炎,中毒性腦病,致敏藥為苯巴比妥鈉。

2 護(hù)理

2.1 環(huán)境要求 病房應(yīng)陽(yáng)光充足,空氣清新,每日持續(xù)開(kāi)放F52G隔棚型電子空氣凈化機(jī)及FFU高效介質(zhì)風(fēng)機(jī)過(guò)濾器,空氣細(xì)菌菌落數(shù)控制在200 cfu/m3以下。地面每天濕拖2次,平時(shí)隨臟隨拖。物體表面濕擦,保持物體表面清潔、整齊。室溫保持在24～26℃,濕度55%～60%。

2.2 密切觀察病情 在配合醫(yī)生完善實(shí)驗(yàn)室檢查的同時(shí),密切觀察患兒體溫、心率、呼吸、血壓、尿量的變化,記錄24 h出入量。注意觀察皮疹變化,皮疹數(shù)量、面積、顏色及出現(xiàn)速度。保持呼吸道通暢,當(dāng)痰鳴音明顯時(shí),予電動(dòng)吸痰,壓力控制在0.01～0.02 kPa,動(dòng)作要輕柔,每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s,注意觀察痰的性質(zhì)、量?；純后w溫發(fā)熱,使用冰帽降溫時(shí),注意保護(hù)好耳朵,防止凍傷。

2.3 保護(hù)性隔離 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及探視制度,進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前必須更衣、換鞋、換帽子、戴口罩、嚴(yán)格洗手。布類(lèi)用物嚴(yán)格進(jìn)行高壓滅菌,保持床單清潔、干燥、無(wú)皺褶、柔軟,及時(shí)清理脫落的痂皮、皮屑。

2.4 皮膚的護(hù)理 將患兒置于遠(yuǎn)紅外線輻射搶救臺(tái),充分暴露,避免受壓。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種診療時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,動(dòng)作要輕柔,避免拖、拉、拽等。對(duì)于糜爛、滲出較明顯的皮損處,清潔后予0.1%雷弗奴爾溶液分片濕敷30 min,3次/d,然后給予氧療,即:將氧氣調(diào)到5～8 L/min,濕化瓶?jī)?nèi)不加水,在距離創(chuàng)面0.5～1 cm處,將氧氣直接吹到患處皮膚,局部干燥后予潔悠神外噴破潰處保護(hù)創(chuàng)面;患兒顏面部及耳朵水皰破潰,有少許滲出液,予氧療后外涂美寶燒傷膏;患兒雙足呈襪套樣剝脫,有少許滲血、滲液,予0.02%呋喃西林溶液浸泡清洗及氧療后外涂美寶燒傷膏,用無(wú)菌紗布把每個(gè)足趾分開(kāi),防止粘連;右側(cè)腘窩皮膚有少許膿液滲出,予0.1%雷弗奴爾溶液濕敷、氧療、微波照破潰處,再予潔悠神外噴破損處。當(dāng)創(chuàng)面無(wú)明顯滲出,清潔后予0.1%雷弗奴爾溶液濕敷,氧療后予重組人表皮因子溶液外噴破潰外,促進(jìn)組織細(xì)胞的再生;滲液小的水皰,讓其自然吸收,皰壁盡量保持完整;對(duì)于已形成的較大的水皰,用茂康碘消毒液消毒后,進(jìn)行無(wú)菌皰液抽取術(shù)[1];對(duì)于未剝離的殘留皮膚,也要注意保護(hù),應(yīng)盡量保持皮膚的完整性,同時(shí)避免糜爛面長(zhǎng)時(shí)間受壓,定時(shí)翻身,動(dòng)作要輕巧。皮膚受壓處用海綿墊或氣圈,預(yù)防褥瘡的發(fā)生。及時(shí)剪修頭發(fā)、指(趾)甲,防止抓破水皰。每天進(jìn)行皮膚清潔、消毒、換藥,換藥力求徹底,操作時(shí)動(dòng)作要輕巧。當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁,為防止抓破水皰,征得家長(zhǎng)同意后,使用約束帶約束雙手,松緊適宜,定時(shí)放松,密切觀察局部血液循環(huán),嚴(yán)格交接班?；謴?fù)期,患兒全身大小不一的痂皮,出現(xiàn)脫痂,厚的痂皮易刺傷新生肉芽組織或皮膚,幫助患兒逐漸剪除痂皮。

2.5 黏膜的護(hù)理 患兒眼角有黃色分泌物溢出,用生理鹽水洗干凈后予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼,并用油紗布覆蓋眼,防止角膜損傷[2]。由于大劑量激素及抗生素的應(yīng)用,易繼發(fā)口腔霉菌或真菌感染,護(hù)理時(shí)必須觀察口腔黏膜是否有霉菌感染,白色假膜的形成以及潰瘍形成的過(guò)程,每天用3%碳酸氫鈉溶液行口腔護(hù)理,3次/d?；純鹤齑礁闪?有少許滲血,用消毒石蠟油涂口唇,減少疼痛,出血,防止粘連。外耳道及鼻黏膜用消毒棉簽輕拭,當(dāng)鼻腔黏膜出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂時(shí),先用生理鹽水棉球清洗,再用植物油軟化鼻痂,最后用無(wú)菌鑷子取出,使呼吸暢通[2]。同時(shí)觀察生殖器黏膜是否有糜爛。

2.6 靜脈穿刺的護(hù)理 患兒皮損面積大,給穿刺帶來(lái)很大的困難,盡量給予靜脈留置針。接觸患兒皮膚操作時(shí),不能直接接觸皮損或類(lèi)似正常皮膚處,先用3～4層無(wú)菌紗布包裹后再操作,扎止血帶時(shí)不宜過(guò)緊,穿刺成功后,在針柄下墊一無(wú)菌紗布,避免針柄直接與皮膚接觸,造成摩擦,用3L粘貼小心將留置針固定好。如固定部位有創(chuàng)面,固定針頭時(shí)膠布不可直接貼在創(chuàng)面上,用無(wú)菌繃帶包扎固定,盡量減少反復(fù)穿刺引起的表皮剝脫。

2.7 心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通,耐心講解重癥藥疹的相關(guān)知識(shí),讓家長(zhǎng)消除焦慮、恐懼等情緒,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?；純耗挲g小,哭鬧多,醫(yī)護(hù)人員耐心與患兒說(shuō)話,逗其開(kāi)心,轉(zhuǎn)移其注意力,盡量減少哭鬧,以利于治療和促進(jìn)康復(fù)。

2.8 出院指導(dǎo) 囑家長(zhǎng)牢記致敏藥物的名稱(chēng),嚴(yán)禁再次使用。就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生有過(guò)藥物過(guò)敏史,禁用已知過(guò)敏的藥物或成分相同的藥物。用藥過(guò)程出現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱等表現(xiàn),立即停用,并及時(shí)到醫(yī)院就診,避免重癥藥疹的發(fā)生。

3 討論

3.1 重癥藥疹常見(jiàn)類(lèi)型為重癥多形紅斑型藥疹(SEM)、中毒性表皮壞死松解型藥疹(T EN)和剝脫性皮炎型藥疹(ED)等[3]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn),除廣泛的皮損外,常伴有全身中毒癥狀及內(nèi)臟器官的損害,死亡率較高,及早作出診斷是搶救治療的重要前提。ED在兒科較少見(jiàn),當(dāng)患兒出現(xiàn)皮疹時(shí),及時(shí)請(qǐng)皮膚科醫(yī)生協(xié)助會(huì)診,快速正確的診斷可以為挽救患兒的生命爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

3.2 患兒病情危重,病程長(zhǎng),當(dāng)藥疹出現(xiàn)時(shí),必須及時(shí)采取有效的治療措施,遵醫(yī)囑停用一切可能致敏藥物,用藥盡量簡(jiǎn)單,防止多元性過(guò)敏;按醫(yī)囑及早、足量使用糖皮質(zhì)激素,護(hù)理過(guò)程中要現(xiàn)配現(xiàn)用,正確使用輸液泵,使藥物勻速進(jìn)入患兒體內(nèi),發(fā)揮最大的藥物療效,并認(rèn)真觀察有無(wú)并發(fā)或加重感染,皮膚黏膜破潰處有無(wú)真菌等感染,及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化,注意觀察患兒有無(wú)黑便,定時(shí)回抽胃管,仔細(xì)觀察胃內(nèi)容物的量、性質(zhì),判斷有無(wú)消化道出血情況。使用激素同時(shí)合并使用大劑量靜注高效丙種球蛋白(HDIVIG),可以減少激素的用量,快速控制癥狀,減少并發(fā)癥,應(yīng)用HDIVIG治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征,注意有無(wú)血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、面部充血等癥狀,如有應(yīng)及時(shí)減緩輸液速度或停止輸液。

3.3 重癥藥疹病情重,變化快,要加強(qiáng)生命體征觀察,重視消毒隔離,專(zhuān)人護(hù)理,給患兒換床單、換藥、進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí),必須戴無(wú)菌手套,嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行。加強(qiáng)皮膚黏膜的護(hù)理,針對(duì)不同皮損的特點(diǎn),采用不同的皮膚護(hù)理措施。有些皮損外貌似正常皮膚,觸摸后即出現(xiàn)呈手套樣剝脫,給治療護(hù)理帶來(lái)一定的困難,如護(hù)理操作不注意,表皮剝脫暴露糜爛面則易繼發(fā)感染。局部氧療可在創(chuàng)面形成高氧環(huán)境,增加局部組織供氧,有效地改善局部創(chuàng)面缺血、缺氧狀態(tài),使壞死組織氧化分解,促進(jìn)正常組織細(xì)胞氧合,從而促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝,加速創(chuàng)面愈合,而且有促進(jìn)局部干燥的作用,安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。遵醫(yī)囑選用安全有效的抗生素,積極防治感染。加強(qiáng)支持療法,提高患兒抵抗力,是幫助患兒防止繼發(fā)感染,促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵措施。除遵醫(yī)囑從靜脈輸入新鮮血及血漿外,同時(shí)補(bǔ)充能量合劑、氨基酸、脂肪乳等?；純菏秤?留置胃管,從胃管少量多次注入米湯、牛奶等,食欲改善后,逐漸喂予含有豐富蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、礦物質(zhì)的飲食。經(jīng)積極搶救,精心護(hù)理,患兒于4月27日康復(fù)出院。除有暫時(shí)性色素沉著,無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Bachot N,Roujeau JC.Intravenous immunoglobulins in the treatment of severe drug eruptions[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol,2003,3(4):269-274.

[2]倪木蘭.重癥藥疹的觀察與護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥,2005,9(1):63.

[3]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:111-115.

Exfoliative dermatitis Nursing

譚維玉(1976-),女,廣西,本科,主管護(hù)師,從事兒科臨床護(hù)理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)13-1236-02

2009-12-11)