張小玲 洪猛猛

(福建省晉江市醫(yī)院血液凈化室,福建晉江 362200)

血液透析中低血壓的預防及護理

張小玲 洪猛猛

(福建省晉江市醫(yī)院血液凈化室,福建晉江 362200)

血液透析 低血壓 預防 護理

低血壓是血液透析(HD)過程中常見的并發(fā)癥之一,這不僅影響HD治療的順利進行,可造成透析血流量不足,以致超濾困難,透析不充分,內(nèi)瘺易阻塞,影響內(nèi)瘺的使用壽命,低血壓還可誘發(fā)心律失常、心絞痛、腎血流量減少及殘余腎功能的進一步下降,且降低透析效果甚至危及患者的生命,因此預防、盡早發(fā)現(xiàn)和及時處理癥狀性低血壓對維持HD治療,提高透析質(zhì)量,具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例患者中,男 38例,女34例,平均年齡48歲,均用碳酸氫鹽透析液,透析頻次2～3次/周。其中慢性腎小球腎炎25例,高血壓性腎病20例,糖尿病腎病10例,慢性腎盂腎炎13例,多囊腎2例。

1.2 方法 使用德國費森尤斯4008S血透機;百特TINA血液透析機、金寶AK95S血液透析機,透析器膜材料為聚砜膜和醋酸纖維膜兩種,透析器面積均為1.3 m2,大部份采用一次性使用,并全部采用碳酸氫鹽透析液,透析液鈉濃度為 135～145 mmol/L,溫度為36～37℃,患者均為規(guī)律血透析患者,每周 2～3次,每次 4 h,血流量 200～250 ml/min,應(yīng)用普通肝素0.3～0.5 mg/kg。透析液流量500 ml/min。血管通路采用動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈留置雙腔導管的方式。

2 透析中低血壓的預防

患者在出現(xiàn)低血壓前大多數(shù)都有明顯的先兆癥狀:有的表現(xiàn)為視物模糊、心悸、胸悶、頭暈、大汗淋漓并伴有抽筋;有的在低血壓時表現(xiàn)為惡心、嘔吐、重者出現(xiàn)臉色蒼白,呼吸困難,甚至突發(fā)意識喪失;還有的在低血壓發(fā)生時反應(yīng)為打哈欠、有便意、背部酸沉等,故作為血透室護士必須具有高度責任心,靈敏的觀察力,從細微之處觀察患者的反應(yīng)。如:患者性格比較外向,在透析前和透析中言語較多,但在透析一段時間后,患者懶于言語,對四周環(huán)境反應(yīng)淡漠,護士應(yīng)及時詢問患者有無不適,并測量血壓、脈搏,警惕低血壓的發(fā)生。

2.1 低血壓發(fā)生時的緊急處理 立即使患者平臥,頭低位,將血流量調(diào)低,降低超濾率或暫停超濾;快速靜滴生理鹽水100～200 ml或50%葡萄糖20～40 ml;如有可能,給予輸入白蛋白、血漿,并給予氧氣吸入。對心源性低血壓者根據(jù)情況給予強心劑或升壓藥。如經(jīng)上述處理仍無改善,立即終止血液透析?；颊咄肝鼋Y(jié)束應(yīng)平臥15～30 min并注意觀察,血壓平穩(wěn)后再起床,起床動作應(yīng)緩慢,不宜過快,如仍有頭暈無力,血壓不穩(wěn)定者需留院觀察。

2.2 調(diào)整透析方案 對反復發(fā)生低血壓或具有低血壓傾向的患者,可以考慮增加透析次數(shù),降低超濾率或采用超濾曲線透析。采用“先快后慢”的方法,即透析開始2 h內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2～2/3,減少透析后期對心血管系統(tǒng)的負擔。

2.2.1 序貫透析 無高鉀血癥患者可在透析前1 h行單超濾,快速除去血液中的水份,使血漿滲透壓得以維持,同時使組織間隙中的水分向血漿中移動,使血管充盈而維持血壓,而后的血透析過程中,每小時的超濾率應(yīng)降低,使患者血壓相對穩(wěn)定,適用于所有體重增長過速、透析中血壓不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功能衰竭者。

2.2.2 低溫透析 透析時將透析液溫度由37℃逐漸調(diào)至35℃左右低溫時可使血管收縮,外周血管阻力增加,腎上腺素水平提高,心肌收縮力增強,血壓穩(wěn)定;低溫透析還可引起冷反應(yīng),增加兒茶酚胺的分泌,血管外周阻力增加,從而升高血壓。

3 護理

3.1 進行衛(wèi)生知識宣教,使HD病人懂得控制進水量的重要性和進水過多的危害性。要求體重增加小于1 kg/d,嚴格掌握好超濾量;每小時超濾不宜超過患者體重的1%,以防超濾過快、過量而發(fā)生低血壓。每次超濾量應(yīng)不超過體重4%～5%。患者超濾后體重應(yīng)不低于干體重,根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、水腫、季節(jié)等情況及時調(diào)整干體重。

3.2 根據(jù)患者平常血壓情況及透析中血壓波動的規(guī)律,調(diào)整降壓藥的服用時間及劑量。若患者透析前服用降壓藥,而透析中常出現(xiàn)低血壓,可把降壓藥調(diào)到透析后服用,或減少劑量服用,可減少透析中低血壓的發(fā)生。

3.3 采用透析液鈉曲線治療,先將透析液鈉濃度調(diào)至145～155 mmol/L,透析3～3.5 h后,鈉濃度調(diào)至135～138 mmol/L,透析1 h。透析過程中,先使用高鈉濃度透析液,可以提高晶體滲透壓,補償由于尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除而引起血漿滲透壓下降,從而穩(wěn)定血壓。但透析結(jié)束前1 h應(yīng)注意將鈉濃度降低,防止患者因血鈉升高,導致透析期間水潴留加重。

3.4 根據(jù)個體差異,制定透析方案,采取個體化透析方案。對首次透析、對血容量減少不適應(yīng)或年齡大、病情重的患者,首先熟練掌握是否在開始血液透析時給予全部預充量,緩慢引血,血流量逐漸加大,血流量由50 ml/min逐漸增加至200 ml/min,密切觀察血壓變化,發(fā)現(xiàn)有低血壓的先兆時,及時補充血容量,避免體外循環(huán)引起的體內(nèi)循環(huán)血量突然減少,防止低血壓的發(fā)生。

3.5 對過敏體質(zhì)患者,使用生物相容性好的透析膜透析,在透析前將新的透析管路和透析器用0.9%氯化鈉2 000～2 500 ml充分預沖洗,防止生物相容性差對血壓的影響。本組2例在透析開始10 min內(nèi)出現(xiàn)低血壓、胸悶,經(jīng)暫停透析、吸氧、地塞米松等搶救治療后轉(zhuǎn)危為安,血壓恢復正常。

3.6 透析前仔細檢查管道和穿刺針有無松脫裂縫等現(xiàn)象,及早發(fā)現(xiàn)、及時更換,可避免透析中因管道與穿刺針松脫而造成失血。

3.7 對痔瘡出血、月經(jīng)期月經(jīng)過多患者,在不造成血路管凝血的情況下,減少肝素用量或使用低分子肝素,以防止抗凝治療引起失血過多導致低血壓。對有活動性出血患者可采用無肝素透析,以減輕出血量。

3.8 在透析過程中,密切關(guān)注病情變化。每小時測血壓、脈搏 1次,做到勤問、勤巡視,一般患者,透析前3 h每小時一次,以后每15～30 min監(jiān)測血壓1次,危重患者每5～20 min監(jiān)測血壓、心率、脈搏各1次,并密切觀察患者是否有低血壓癥狀,及早發(fā)現(xiàn),即時處理。

3.9 進食后發(fā)生低血壓者,囑患者緩慢進食,不宜進食過多。并進食時間最好在透析前段時間,不宜安排在透析最后1 h。發(fā)現(xiàn)低血壓先兆應(yīng)減慢血流量及超濾速度。

4 小結(jié)

血液透析過程中低血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果,臨床護理工作應(yīng)加強衛(wèi)生宣教,囑患者監(jiān)測體重,應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)情況隨時調(diào)整干體重;對體重增長過多者,應(yīng)用序貫超濾,超濾先快后慢;指導患者合理飲食,改善營養(yǎng)狀況,必要時可靜脈輸注血漿、白蛋白;充分透析可減少心血管合并癥;根據(jù)個體情況使用高鈉、低溫透析液序貫透析,合理選用透析器等,可預防低血壓的發(fā)生和危害。

[1]劉虹,劉伏友,彭佑銘,等.可調(diào)鈉血液透析對透析低血壓的預防作用[J].中國血液凈化,2002,(8):21.

Dialysis Hypotension Prevention Nursing

張小玲(1974-),女,本科,主管護師,從事血液透析工作

R473.5

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1002-6975(2010)13-1239-02

2009-12-05)