蒲亨萍 姚聲濤

(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院,貴州遵義563000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(SAH)是一種極其兇險(xiǎn)的疾病,死亡率和致殘率高,經(jīng)管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小、效果好,已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法。本院2006年12月～2009年12月共完成經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤228例,其中術(shù)中破裂28例,現(xiàn)將術(shù)中破裂的觀察及術(shù)后護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 28例,其中男18例,女10例;年齡36～72歲,平均 51.8歲;術(shù)前表現(xiàn)均為突發(fā)性頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等蛛網(wǎng)膜下腔出血等癥狀;短暫意識(shí)喪失6例,淺昏迷10例,中度昏迷2例,無意識(shí)障礙10例。動(dòng)脈神經(jīng)麻痹2例,肢體輕度偏癱2例。CT檢查28例均顯示(SAH),其中前縱裂及額葉顱內(nèi)血腫2例,破入腦室積血1例。

1.2 治療方法 28例均在全麻全身肝素化下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管選擇性腦血管造影,了解動(dòng)脈瘤部位、大小及瘤頸情況;然后將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入靶血管,經(jīng)6F導(dǎo)管送入EXCEL-14微導(dǎo)管或 Reber微導(dǎo)管,在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi),采用EDC、GDC進(jìn)行栓塞。

1.3 結(jié)果 28例術(shù)中破裂動(dòng)脈瘤患者中,心跳呼吸停止2例,經(jīng)搶救無效死亡。術(shù)后CT復(fù)查26例蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯增多,其中2例顱內(nèi)血腫,1例破入腦室,1例行腦室外引流,12例行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流,8例隔日腰穿放出血性腦脊液,2例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。出院時(shí)無神經(jīng)功能障礙20例;輕度神經(jīng)功能障礙2例;嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙4例。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)中觀察護(hù)理 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂,切不可驚慌失措,立即與手術(shù)醫(yī)師配合:(1)及時(shí)中和肝素,按1∶1比例抽取魚精蛋白中和肝素;(2)止血降壓,遵醫(yī)囑給予止血藥及降壓藥物,使平均動(dòng)脈壓維持在70 mmHg左右;(3)遵醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確選用微導(dǎo)管及彈簧圈盡快完成栓塞;(4)密切注意血壓、脈搏、心率和朣孔變化,隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)生匯報(bào);(5)患者出現(xiàn)呼吸心跳停止,立即配合醫(yī)生行胸外心臟按壓,心三聯(lián)及呼吸三聯(lián)針靜脈推注等心肺復(fù)蘇的搶救;(6)通知手術(shù)室及NICU病房準(zhǔn)備后續(xù)搶救。

2.2 術(shù)后觀察護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 密切觀察病情變化,術(shù)后患者返回病房予去枕平臥,術(shù)側(cè)肢體保持平伸,制動(dòng)6～12 h,以防穿刺點(diǎn)出血。保持環(huán)境安靜,光線柔和,多安慰病人;搬動(dòng)病人時(shí)要輕柔,避免患者煩躁、情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽等,以減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血可能;術(shù)后患者可有輕度發(fā)熱(37.5～38.5℃)多由于紅細(xì)胞分解產(chǎn)物吸收造成,一般3～5 d可恢復(fù)正常。

2.2.2 腦血管痙攣的觀察與護(hù)理 SAH術(shù)后,數(shù)字減影腦血學(xué)造影(DSA)可見腦血管痙攣可達(dá)50%～70%,腦血管痙攣可導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血,其中發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙者達(dá) 25%～30%,是SAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是常見的致死及致殘?jiān)騕1]?；颊叱１憩F(xiàn)為劇烈頭痛,頸項(xiàng)強(qiáng)直,后枕部疼痛,意識(shí)水平下降,血壓升高,瞳孔忽大忽小,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體癱瘓。為預(yù)防腦血管痙攣,本組患者術(shù)中均給予罌粟堿解痙,術(shù)后可用尼莫通治療并配合“3H療法”(高血容量、高血壓、高稀釋度療法),輸液2 500～3 500 ml/d,有效地預(yù)防了腦血管痙攣致遲發(fā)性缺血損害。本組26例患者在出院時(shí)復(fù)查頭顱CT,僅2例發(fā)生腦梗塞。

2.2.3 側(cè)腦室外引流的護(hù)理 動(dòng)脈瘤破裂出血破入腦室系統(tǒng),可引發(fā)急性梗阻性腦水腫,導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高,并隨時(shí)可能并發(fā)急性腦疝死亡,故需行側(cè)腦室外引流術(shù)。本組2例患者行側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后要妥善固定引流管,并保持其通暢及避免脫落;引流管的管端要高于近端10～18 cm,以免引流過快或過多出現(xiàn)低顱壓,甚至顱內(nèi)出血。注意觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色,如短時(shí)間內(nèi)引流液增多而顏色加深者,應(yīng)考慮是否再次出血,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。更換引流袋前先關(guān)閉引流管,嚴(yán)格無菌操作,防止逆行感染及氣顱。腦室外引流一般持續(xù)3～7 d可考慮拔除,引流管不宜長期放置。

2.2.4 持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流的護(hù)理 本組12例行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流,引流量一般為150～350 ml/d,這樣既可以起到引流作用,也可維持正常顱內(nèi)壓。保持敷料清潔,每天更換一次;保持引流管通暢,發(fā)現(xiàn)堵管要及時(shí)沖洗,此外,要及時(shí)觀察腦脊液的色、質(zhì)、量 ,并記錄。

2.2.5 顱內(nèi)血腫的觀察與護(hù)理 患者術(shù)后回病房,接診護(hù)士詳細(xì)了解手術(shù)過程和術(shù)中出血情況,術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù),予血氧飽和度監(jiān)測(cè),密切觀察意識(shí)瞳孔和生命體征的變化,搬運(yùn)患者時(shí)注意頭部的保護(hù),防止外力作用引起的出血。

2.2.6 肺部感染的觀察及護(hù)理 由于栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂,本組6例患者術(shù)后出現(xiàn)昏迷,因此,保持呼吸道通暢、按時(shí)翻身拍背和霧化吸入,有利于痰液排出。及時(shí)清理呼吸道分泌物,持續(xù)中流量吸氧,鼻飼前、后翻身拍背排痰,吸凈痰液,抬高床頭30°～45°防止胃內(nèi)容物返流,當(dāng)嘔吐劇烈或明顯返流時(shí),行胃腸減壓。氣管切開患者采用輸液增溫器和微量注射泵滴注0.45%氫化鈉持續(xù)濕化氣道,便于痰液排除。

2.2.7 上消化道出血的觀察與護(hù)理 患者再次出血的創(chuàng)傷以及激素的應(yīng)用,容易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍所致上消化道出血。本組患者術(shù)后常規(guī)使用制酸劑或質(zhì)子泵抑制劑,早期進(jìn)食預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后患者清醒第1天予口服流質(zhì),意識(shí)障礙者術(shù)后第2天開始鼻飼流質(zhì),鼻飼速度宜慢,少量多餐。本組1例患者上消化道出血暫停鼻飼,胃管內(nèi)注入止血藥。

2.2.8 其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 對(duì)術(shù)后昏迷者下肢抬高15°～30°以利靜脈回流,同時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng),并觀察肢端有無水腫、皮膚溫度、色澤、血液循環(huán)情況,確定有無靜脈血栓形成,本組無1例下肢靜脈血栓形成。術(shù)后患者可能發(fā)生低血壓反應(yīng),導(dǎo)致腦灌下降,腦細(xì)胞缺血缺氧,低血壓反應(yīng)常發(fā)生在術(shù)后1～12 h,所以術(shù)后12 h內(nèi)監(jiān)護(hù)尤為重要[3]。本組無患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng),無癲癇發(fā)作。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂的死亡率高,存活者在栓塞術(shù)中仍可能發(fā)生再出血,因此,在栓塞術(shù)前除了根據(jù)不同個(gè)體進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理,減輕患者的心理壓力,以防動(dòng)脈瘤術(shù)前破裂,保證栓塞術(shù)順利進(jìn)行。對(duì)于高血壓患者應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用降壓藥,以防血壓過高出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂。

3.2 栓塞術(shù)中嚴(yán)密觀察瞳孔、血壓、脈搏、呼吸,觀察患者有無嘔吐、抽搐,注意有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的跡象。動(dòng)脈瘤破裂一般表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大,血壓升高,一旦明確動(dòng)脈瘤破裂后,立即告知醫(yī)生并積極搶救,用魚精蛋白中和肝素啟動(dòng)凝血系統(tǒng),繼續(xù)栓塞動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤閉塞后出血即可停止。同時(shí)聯(lián)系CT室、手術(shù)室及NICU準(zhǔn)備進(jìn)一步搶救治療。

3.3 栓塞術(shù)后也必須嚴(yán)密觀察瞳孔、血壓、脈搏、呼吸,同時(shí)要觀察患者有無嘔吐、抽搐及肢體活動(dòng)情況,防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂及腦梗塞的可能。另外,要觀察穿刺點(diǎn)是否出血,有無皮下血腫,穿刺側(cè)下肢的膚色、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)。

3.4 栓塞術(shù)中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂,蛛網(wǎng)膜下腔出血較多,加之血管內(nèi)反復(fù)操作,加重了對(duì)血管的機(jī)械刺激,更容易引起血管痙攣,應(yīng)及時(shí)有效地遵醫(yī)囑應(yīng)用血管解痙劑。

3.5 術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作,除注意患者引流管的位置、高度有無堵塞外,還應(yīng)注意腦脊液的色、質(zhì)、量,以便指導(dǎo)下一步治療。

另外,在搶救治療中,要加強(qiáng)對(duì)肺部感染、癲癇發(fā)作、交通性腦積水、低血壓反應(yīng)、下肢靜脈血栓形成等方面的觀察與護(hù)理。

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