張 喬,彭曉卉

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院,江蘇 灌云 222200)

腰大池置管持續(xù)外引流腦脊液是神經(jīng)外科治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種常見的治療方法。它具有操作簡便、創(chuàng)傷小、治療效果明顯、可控制引流速度和引流量等優(yōu)點,可改善患者的頭痛、高熱以及腦膜刺激征,并可減少繼發(fā)性腦積水及腦血管痙攣引起的嚴重的繼發(fā)性腦損害[1],療效明顯。2008年 1月～2010年 1月我科采用腰大池置管持續(xù)外引流方法治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 12例,效果滿意,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 12例,男 9例,女 3例;年齡 16歲 ～ 65歲,平均 40.5歲;車禍 8例,高墜落傷 2例,暴力打擊傷 2例。均經(jīng) C T證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血,伴腦挫裂傷 4例,硬膜外出血 3例,硬膜下出血 2例,均無明顯腦中線移位。入院時 G C S評分:3～5分 2例,6～8分 2例 ,9～ 11分 5例,12～15分 3例。其中 2例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

1.2 治療方法:入院 24～72h內(nèi)在征得患者及家屬同意并簽同意書后進行腰穿術(shù)。取去枕側(cè)臥、低頭、弓腰抱膝姿勢,于 L 3～4或 L 4～5腰椎 間隙刺入,先常規(guī)腰穿測壓,向蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外麻醉導(dǎo)管 3～6c m(成人 6c m,兒童 3c m),在留置管皮膚出口處下緣放一棉球避免折管,固定引流管,通過輸液器接無菌引流袋,改平臥,引流袋固定高度為雙耳連線水平上 10c m左右.觀察腦脊液引流顏色和量,通過調(diào)整引流袋的高度控制流速和流量。

1.3 結(jié)果:本組患者頭痛明顯減輕或消失,腦脊液檢查紅細胞(+++)轉(zhuǎn)為(-),腦膜刺激征消失,體溫恢復(fù)正常。引流管引流時間 7～12 d,2例發(fā)生引流管堵塞,經(jīng)生理鹽水沖洗后通暢,1例發(fā)生顱內(nèi)感染治療后痊愈。本組 12例無死亡,恢復(fù)良好 11例,中殘 1例。

2 護理

2.1 心理護理:患者發(fā)病急、病情重,且腰池置管持續(xù)外引流術(shù)為有創(chuàng)操作,患者及家屬往往有緊張和恐懼心理,因此首先要做好患者及家屬的心理護理,向其講解有關(guān)疾病的病情及持續(xù)腰池引流治療的重要性及必要性,可能達到的預(yù)期效果,同時將手術(shù)的危險性、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況如感染、堵管、導(dǎo)管脫落等向其進行客觀解釋,以取得患者及家屬的支持與配合。

2.2 病情觀察

2.2.1 嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征的變化。意識是判斷腦血管痙攣及腦水腫程度和發(fā)展的可靠指標。通常意識的變化先于瞳孔的變化。如意識清醒者出現(xiàn)意識障礙或意識障礙者出現(xiàn)障礙程度加深,應(yīng)及時通知醫(yī)師采取措施。瞳孔是反映腦疝形成的指標,若瞳孔由等大等圓、光反應(yīng)靈敏變?yōu)橐粋?cè)稍大、光反應(yīng)遲鈍,則預(yù)示顱內(nèi)壓已升高,應(yīng)警惕;若雙側(cè)瞳孔已明顯不等大,光反應(yīng)消失伴意識障礙程度加深,提示有腦疝發(fā)生,應(yīng)迅速報告醫(yī)師[2]。如果煩躁不安的患者突然安靜,病情好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔、意識改變應(yīng)立即通知醫(yī)生及時搶救,有可能再次出血或腦血管畸形,再次出血的死亡率是直接蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡率的41～46%[3]。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者傷后體溫多在38℃左右,若1周左右仍發(fā)熱或持續(xù)上升伴呼吸、心率加快,表示合并其他感染。顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐與進食無關(guān),呈噴射性,有血性嘔吐物時應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。任何部位的腦損傷均可能導(dǎo)致癲癇[4]。應(yīng)采取適當?shù)姆婪洞胧?/p>

2.2.2 嚴密觀察腦脊液的顏色、性狀、量及血性腦脊液轉(zhuǎn)清時間并做好記錄。若引流液有絮狀物并由清變濁、體溫升高不退,提示發(fā)生顱內(nèi)感染,應(yīng)及時匯報醫(yī)生。引流過程中正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與顱內(nèi)低壓性頭痛。顱內(nèi)低壓性頭痛的特點是在抬高床頭或坐立時,頭痛加重,平臥后頭痛減輕。給予放低床頭及停止、放慢引流速度后頭痛可緩解[5]。顱內(nèi)血腫行去骨瓣減壓術(shù)者應(yīng)觀察減壓骨窗區(qū)是否膨隆或凹陷,如果凹陷明顯,應(yīng)及時報告醫(yī)生,減慢引流速度,控制引流量。

2.2.3 腰池置管的護理:因腰池置管位于腰背部,患者翻身或躁動時易造成受壓、扭曲、折疊甚至脫管。我們將硬膜外導(dǎo)管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長固定,從肩側(cè)伸出固定于床旁,既方便患者翻身,防止引流管打折、受壓,又可遠離肛門減少感染的機會。經(jīng)常檢查導(dǎo)管固定情況,對煩躁患者加強看護,適當約束以防拔管。搬動病人時,先夾閉開關(guān)再搬動,防止引流液逆流。根據(jù)患者體位隨時調(diào)整引流袋位置。成人每日產(chǎn)生腦脊液 500ml左右,持續(xù)大量腦脊液引流后蛛網(wǎng)膜下腔塌陷,血性腦脊液不能被沖洗掉,凝血塊中的化學(xué)物質(zhì)前列腺D引發(fā)腦血管痙攣,同時過度引流?？芍碌惋B壓,而顱內(nèi)壓低又可致腦脊液分泌增多,吸收減少,可能誘發(fā)腦積水[6]。腦脊液外引流速度過快,引流量過多,除可造成顱內(nèi)低壓外,還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥,這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產(chǎn)生張力性氣顱[7]。引流速度太慢,引流量太少則達不到治療目的,因此應(yīng)嚴格控制流速、流量,一般以 2～5滴/分鐘,10m l/h左右為宜,每日引流量控制在 200～300ml。使用帶調(diào)節(jié)器的引流袋,頭高位時適當旋緊調(diào)節(jié)器,頭低位時適當松解調(diào)節(jié)器,以保持勻速引流,防止引流速度大幅度變化引起顱內(nèi)壓較大波動而導(dǎo)致腦疝等嚴重并發(fā)癥。若引流不暢應(yīng)檢查管內(nèi)有無蛋白絮狀物、小血凝塊或挫碎的腦組織,堵塞引流管,應(yīng)在無菌操作下用適量生理鹽水適當加壓沖洗,直至通暢為止。

2.3 預(yù)防顱內(nèi)感染:患者腰池置管,使原來密封的蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通且病原體可能經(jīng)引流口逆行至蛛網(wǎng)膜下腔而易引起顱內(nèi)感染。護理上應(yīng)注意以下幾點:①病室用循環(huán)風紫外線空氣消毒器消毒 2次/d,病床用消毒劑濕擦濕掃消毒2次/d。限制探視和人員流動。②穿刺時嚴格無菌操作,穿刺后觀察穿刺口有無滲液,保持敷料清潔干燥,穿刺口和引流管接口用 0.5%碘伏消毒 3次/d,消毒后用無菌紗布包裹,引流袋每天更換。③在更換引流袋、測顱內(nèi)壓、椎管內(nèi)注藥時,嚴格按無菌原則進行。④隨時觀察置管處皮膚,如有發(fā)紅,腫脹或穿刺點滲漏等異常現(xiàn)象,及時報告醫(yī)生處理。若引流液呈渾濁或有絮狀物,體溫升高不退等情況,及時通知醫(yī)生。⑤每日或隔日 1次行腦脊液常規(guī)檢查,每周行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗,以便及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。

2.4 拔管指征:在腰池置管持續(xù)外引流中,當引流出的腦脊液轉(zhuǎn)清,蛋白含量下降,細胞計數(shù)減少,腦脊液漏停止,應(yīng)及時拔除引流管。否則,盡管每天行局部的消毒和更換敷料,仍有可能誘發(fā)和加重感染,留置引流時間越長,發(fā)生感染的風險越大[8]。拔管前先試行夾管 24～48h,觀察意識、瞳孔、生命體征的變化,如無異常,則可拔出引流管,拔管后若置管部位有腦脊液溢出,應(yīng)予縫合1針,加壓包扎。

2.5 健康教育:指導(dǎo)患者絕對臥床休息 4～6周,床頭抬高15～30°,避免自行抬高或降低床頭。保暖、防止受涼、情緒穩(wěn)定,避免精神緊張、屏氣、劇烈咳嗽、用力排便等,以免引起再出血。囑其多飲水,多食纖維素的食物、蜂蜜、麻油等,保持大便通暢。禁止起坐、洗頭、沐浴及其他下床活動。采用聽輕音樂、緩慢深呼吸、引導(dǎo)式想象等方法減輕頭痛。

3 體會

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,由于血液流至蛛網(wǎng)膜下腔,破壞了腦脊液正常循環(huán)過程,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,出血阻塞腦室系統(tǒng),致顱內(nèi)壓進一步增高。繼而破壞深部腦組織,可引起繼發(fā)性腦血管痙攣及腦積水等嚴重并發(fā)癥,因此,盡快恢復(fù)腦脊液正常循環(huán)是治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要問題。腰大池置管持續(xù)外引流腦脊液能有效清除患者蛛網(wǎng)膜下腔的積血,使顱內(nèi)壓在較短的時間內(nèi)恢復(fù)正常。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以運用,可緩解癥狀,減輕繼發(fā)損害,改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量。護理工作中我們體會到,首先要對患者及其家屬做好心理護理,健康教育,以取得更好的配合;其次在引流管留置過程中,密切觀察病情變化,維持有效的引流,嚴格控制引流量,采取有效的護理措施預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生,提高臨床療效。

[1] 劉梅花,劉學(xué)玲.腰椎置管外引流治療腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血的護理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(6):550.

[2] 朱惠芳,朱惠琴.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的觀察和護理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,10(6):847.

[3] 宋偉.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,12(21):2893-2894.

[4] 曹偉新,李樂之.外科護理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.2006,6:384.

[5] 周小紅.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰大池置管持續(xù)外引流患者的護理[J].山東醫(yī)藥,2006,46(24):26.

[6] 張小津.腰大池持續(xù)引流腦脊液患者的護理[J].護理實踐與研究,2009,6(7):67.

[7] 劉麗萍,于娟.50例神經(jīng)外科腰穿持續(xù)外引流的護理體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2005,2:88.

[8] 劉宏雨.側(cè)腦室引流在 6例腦室出血患者中的應(yīng)用及護理[J].中華護理雜志,2005,40(7):516-517.