劉慧敏

(山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院糖尿病科,山東濟(jì)寧272137)

低血糖癥是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低,臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L(50 mg/d)作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)[1]。屬于糖尿病急性并發(fā)癥之一。2008年11月我科成功救治一例因自殺而超大劑量注射胰島素致重度低血糖昏迷140 h的患者,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者,女,70歲,因發(fā)現(xiàn)昏迷(具體昏迷的時間不詳)于2008年11月25日12時由“120”急癥收入院。據(jù)家屬口述,入院前患者自己注射過量門冬胰島素30 U注射液1支而拒食(注射器具和食物均在床旁放著)。入院查體:患者呈昏迷狀態(tài),呼之不應(yīng),壓眶反射消失;雙側(cè)瞳孔等大等圓,約1 mm左右,對光反射未引出;雙肺呼吸音粗,心率125次/min,心音低鈍;雙側(cè)肢體巴氏征(±),四肢肌力Ⅰ級;體溫不升,大小便失禁。急查血糖1.2 mmol/L,診斷為低血糖癥昏迷。立即遵醫(yī)囑快速靜注50%葡萄糖80 ml及地塞米松10 mg,予可拉明、洛貝林呼吸興奮劑靜推;西地蘭、速尿靜推強(qiáng)心利尿改善心功能。同時給予高流量氧氣吸入,床旁心電監(jiān)護(hù)。12∶15測血糖20.4 mmol/L,之后改用10%葡萄糖500 ml加入小劑量胰島素、維生素C、維生素B6、10%氯化鉀、能量合劑靜滴維持,觀察血糖變化,防止低血糖再發(fā)。體溫不升,使用暖水袋保暖,加蓋棉被,15 min測體溫1次。12∶50患者開始出現(xiàn)抽搐,牙關(guān)緊閉,肌肉痙攣,面色青紫,呼吸急促。即刻用開口器打開病人口腔,用舌鉗將舌拉向前方,勿使舌后墜;將頭后仰,開放氣道。及時用吸痰器吸出呼吸道分泌物防止窒息。經(jīng)過全力搶救,30 min后患者抽搐緩解。14∶00監(jiān)測血糖13.7 mmol/L,體溫36.8℃。至此患者低血糖已糾正,體溫逐漸回升,但仍處于昏迷狀態(tài),無蘇醒跡象。對于長時間的低血糖,可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷和死亡[2]。故通知病人家屬予病危通知單,告知家屬患者病情危重,隨時有生命危險,家屬表示理解并在病危通知單上簽字。15∶00請腦血管病專家會診,予鈉絡(luò)酮靜滴,對抗大腦鎮(zhèn)靜作用,促進(jìn)大腦復(fù)蘇。11月26～29日針對患者病情,給予營養(yǎng)支持治療維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;胰島素泵持續(xù)皮下泵入,維持血糖穩(wěn)定;抗生素控制感染;鈉絡(luò)酮與脫水劑交替應(yīng)用,防止腦水腫,保護(hù)腦細(xì)胞,促進(jìn)蘇醒。11月30日19∶30患者開始對聲音刺激出現(xiàn)反應(yīng)。12月 1日8∶00,患者呼之能應(yīng),出現(xiàn)點(diǎn)頭動作,與之對答能簡單回答問題,語言欠流利,對答尚切題,患者蘇醒。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察意識及生命體征變化 嚴(yán)密病情觀察是治療成功的關(guān)鍵?；颊卟∏槲Ｖ?隨時有生命危險,昏迷期間實(shí)行特級護(hù)理,專人監(jiān)護(hù),隨時觀察患者面色、瞳孔、生命體征變化并做好記錄。應(yīng)用床旁心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、體溫變化,電腦貯存所有參數(shù),以備查閱。幫助患者臥位舒適,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。

2.2 密切監(jiān)測血糖變化 患者嚴(yán)重低血糖,對腦細(xì)胞損害嚴(yán)重,需快速靜注高濃度葡萄糖,糾正低血糖狀態(tài)。剛開始10～20 min測血糖1次,血糖回升后1～2 h測血糖1次,觀察血糖波動形態(tài),了解病情變化,調(diào)整補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量,指導(dǎo)治療。

2.3 密切觀察水電解質(zhì)及腎功能變化 患者昏迷不能進(jìn)食,為防止水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和腎功能損害,及時給予腸外營養(yǎng),靜脈滴注脂肪乳,配合補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療。3 d后給予鼻飼進(jìn)入腸內(nèi)營養(yǎng),防止繼發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍,又可預(yù)防因補(bǔ)液過多導(dǎo)致病人水腫。準(zhǔn)確記錄24 h出入量,及時留取血液、尿液標(biāo)本送驗(yàn),觀察血生化、腎功能的變化,為治療護(hù)理提供可靠依據(jù)。

2.4 密切觀察各管道暢通情況

2.4.1 保持靜脈輸液管道通暢 患者嚴(yán)重低血糖昏迷,大腦營養(yǎng)匱乏,給予營養(yǎng)支持治療,應(yīng)用靜脈留置針開通兩路輸液管路。一路給予葡萄糖加入小劑量胰島素持續(xù)靜滴,促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞,為機(jī)體提供能量。另一路給予對癥治療,抗生素、脫水劑、胃酸抑制劑、促蘇醒劑等交替應(yīng)用,在用藥過程中嚴(yán)密觀察輸液是否暢通,局部有無外滲或外漏現(xiàn)象,根據(jù)24 h輸液總量,合理調(diào)整補(bǔ)液速度,避免輸液過快增加心臟負(fù)荷而影響心功能。

2.4.2 保持呼吸道通暢,加強(qiáng)呼吸道管理 呼吸道通暢是組織正常氧合的先決條件。早期給予高流量氧氣吸入,能迅速改善缺氧癥狀,防止窒息。病情緩解后給予低流量持續(xù)氧氣吸入,改善大腦缺氧癥狀。每日更換輸氧管,用無菌棉簽清潔鼻腔,由另一側(cè)鼻孔插入。患者昏迷無知覺,輸氧過程中注意觀察氧氣管有無脫落、打折、彎曲、擠壓等現(xiàn)象,避免無效輸氧,影響療效。

2.4.3 保持尿管通暢 尿量是反映腎臟及全身有效循環(huán)血容量最敏感的指標(biāo)?；颊呷朐簳r大小便失禁,及時給予導(dǎo)尿。嚴(yán)密監(jiān)測尿量及顏色變化,并做好記錄。導(dǎo)尿時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。導(dǎo)尿管每周更換1次,尿袋每日更換1次。做到每日用0.5%碘伏清洗消毒會陰2次,局部保持清潔干燥。每日用硫酸慶大霉素24萬 U加入生理鹽水500 ml沖洗膀胱1次,預(yù)防泌尿系感染。

2.5 加強(qiáng)皮膚護(hù)理,預(yù)防褥瘡發(fā)生 患者昏迷時間較長,機(jī)體一直處于被動體位狀態(tài),皮膚血液循環(huán)相對較差,局部皮膚長期受壓,極易導(dǎo)致褥瘡。我們給患者使用多功能防壓瘡波浪式氣墊床,定時2 h翻身1次,肢體處于功能位,并按摩骶尾部、肩胛部、踝部等骨隆凸部位。每日用溫水擦洗全身皮膚,促進(jìn)皮膚血液循環(huán),并注意保暖,防止受涼。經(jīng)過精心護(hù)理,患者住院期間無褥瘡發(fā)生。

3 小結(jié)

隨著胰島素的普遍推廣應(yīng)用及強(qiáng)化血糖控制的要求越來越嚴(yán)格,使低血糖的風(fēng)險性顯著增加。人的腦細(xì)胞幾乎沒有貯存能量的功能,全靠血中葡萄糖源源不斷的供應(yīng),低血糖無疑會導(dǎo)致大腦識別功能異常[3]。嚴(yán)重者常可導(dǎo)致不可逆的中樞神經(jīng)損害以致死亡[4]。我科近幾年陸續(xù)收治多例低血糖昏迷患者,大多數(shù)靜脈注射高濃度葡萄糖后神志逐漸清醒。該患者因藥物使用不當(dāng)引起低血糖昏迷長達(dá)140 h,期間家屬曾一度欲放棄治療,對蘇醒的可能不報太多希望。但在整個治療護(hù)理過程中,我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員具有高度責(zé)任感,全力以赴,不言放棄,極力挽救患者的生命。嚴(yán)密的病情觀察,嚴(yán)格的感染控制,周密的治療護(hù)理方案,最終使患者大腦蘇醒。繼續(xù)康復(fù)治療1月,患者機(jī)體功能逐漸恢復(fù),未留下肢體功能障礙。到出院時患者能自己進(jìn)食,在護(hù)士攙扶下可下地行走。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:794.

[2] 遲家敏.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:358.

[3] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:815.

[4] 許曼音,陸廣華,陳名道.糖尿病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:413.