馮 鳴

(寧波市第一醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

異基因骨髓移植是治療白血病、重型再生障礙性貧血等疾病的重要方法。骨髓移植患者由于預(yù)處理過(guò)程中接受大劑量放化療造成胃腸道黏膜上皮損傷,加之本身疾病和骨髓清除導(dǎo)致機(jī)體免疫功能重度低下,極易并發(fā)各種細(xì)菌、真菌和病毒的感染,應(yīng)用廣譜抗生素后引起腸道菌群失調(diào),同時(shí)腸道也是急性移植物抗宿主病(aGVHD)的主要靶器官之一,所以腹瀉是移植患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。2002年8月至2008年10月,本院血液科18例異基因骨髓移植術(shù)患者發(fā)生腹瀉,現(xiàn)將相關(guān)因素分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例,男8例,女10例;年齡18～49歲,中位年齡35歲;急性淋巴細(xì)胞性白血病9例,漿細(xì)胞性白血病1例,慢性白血病6例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例,重型再生障礙性貧血1例;預(yù)處理方案:改良Bu/cy方案(羥基脲、阿糖胞苷、馬法蘭、環(huán)磷酰胺、司莫司汀);GVHD預(yù)防用藥:環(huán)孢菌素,甲氨喋呤,驍悉;施行異基因骨髓移植;移植3～98 d后出現(xiàn)腹瀉,大便為黃褐色、黃綠色的水樣便或黏液樣,其中1例呈血水樣便。

1.2 治療和結(jié)果 對(duì)患者進(jìn)行病因治療外,給予口服黃連素、蒙托石散、易蒙停等對(duì)癥治療,調(diào)節(jié)或控制飲食,補(bǔ)充電解質(zhì)及能量,患者腹瀉均得到控制。

2 異基因骨髓移植術(shù)患者腹瀉的相關(guān)因素分析

2.1 急性移植物抗宿主病(aGVHD) aGVHD是由于供者的T淋巴細(xì)胞被受者的組織抗原激活所引起的組織損傷,最多發(fā)生在皮膚、腸道及肝臟。根據(jù)累及的器官和嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ度[1]。aGVHD累及腸道時(shí)腹瀉是最主要的臨床表現(xiàn),一般為水樣便,嚴(yán)重者為血水樣便,可伴有腸黏膜脫落,常伴有腹痛,痙攣性腹痛預(yù)示病情嚴(yán)重,如果每天腹瀉量超過(guò)1500ml,提示aGVHD已進(jìn)入Ⅲ度以上,是病危的信號(hào)[1]。本組發(fā)生9例,8例為aGVHDⅠ～Ⅱ度腹瀉,經(jīng)治療治愈;1例Ⅳ度aGVHD,出現(xiàn)腹瀉次數(shù)超過(guò)10次/d,持續(xù)5 d,伴有少量腸黏膜脫落,經(jīng)積極搶救后病情好轉(zhuǎn)。

2.2 抗生素使用 異基因骨髓移植患者需度過(guò)15～20 d左右的粒細(xì)胞缺乏期,加上免疫抑制狀態(tài),易發(fā)生細(xì)菌、真菌和病毒感染,極易在口腔、鼻腔、泌尿系統(tǒng)、肛門(mén)、肺部等部位發(fā)生感染,因此,臨床使用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療,由此導(dǎo)致的抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea,AAD)并不少見(jiàn)[2],發(fā)病率一般為 5%～39%[3]?？股叵嚓P(guān)性腹瀉的主要原因是腸道菌群失調(diào),正常菌群受抑,非腸道寄生菌、耐藥細(xì)菌甚至真菌大量增生繁殖。本組5例應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致真菌感染引起腹瀉。

2.3 化療藥物及免疫抑制劑應(yīng)用 異基因骨髓移植患者應(yīng)用了大劑量的環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢菌素、驍悉等藥物,這些藥物可直接損傷胃腸道黏膜、影響胃腸道動(dòng)力,引起腹瀉;化療藥物及免疫抑制劑均使患者免疫功能嚴(yán)重受損,容易發(fā)生腸道條件致病菌的感染。環(huán)磷酰胺的副作用表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉。驍悉通過(guò)抑制嘌呤合成而選擇性抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞增殖,引起腹瀉的比率高于其他免疫抑制劑[4]。本組2例腹瀉發(fā)生在使用環(huán)磷酰胺之后,2例發(fā)生在使用驍悉之后,在排除感染性因素后考慮為藥物所致。

3 護(hù) 理

3.1 腹瀉評(píng)估 了解引起腹瀉的誘因,觀察大便的顏色、性質(zhì)、氣味、次數(shù)、量,觀察體溫變化、肛周皮膚及有無(wú)脫水表現(xiàn),了解血常規(guī)及大便常規(guī)、培養(yǎng)的檢查結(jié)果,觀察患者的腸鳴音。

3.2 飲食指導(dǎo) 輕度腹瀉患者可進(jìn)食低脂少渣流質(zhì)、半流質(zhì),如米湯、稀飯、面條等,避免進(jìn)食刺激性、高滲性以及過(guò)冷、過(guò)熱、易產(chǎn)氣的食物;對(duì)菌群失調(diào)引起的腹瀉,可早、晚各飲1杯酸奶,補(bǔ)充腸道雙歧桿菌,糾正腸道菌群失調(diào);發(fā)生腸道Ⅰ～Ⅱ度aGVHD時(shí),給予易消化的半流質(zhì),進(jìn)食雙蒸飲食(將已熟的飯菜再置微波爐加熱3min),停止水果的攝入,Ⅲ～Ⅳ度aGVHD患者需禁食、水,靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充能量,如30%脂肪乳、復(fù)方氨基酸、50%葡萄糖注射液等。本組1例腸道Ⅳ度aGVHD患者經(jīng)禁食10 d,加大激素、免疫抑制劑治療,保證胃腸外營(yíng)養(yǎng)的攝入,腹瀉控制后逐步進(jìn)少量低脂流質(zhì)、半流質(zhì)病情好轉(zhuǎn)。

3.3 用藥療效觀察 對(duì)于免疫抑制劑副作用所致的腹瀉,輕度可服用黃連素,中、重度可服用易蒙停;對(duì)菌群失調(diào)引起的腹瀉,需使用腸道菌群調(diào)節(jié)藥物,如培菲康;腸道細(xì)菌引起的腹瀉,及時(shí)使用敏感抗生素控制感染,感染控制后及時(shí)停藥,真菌感染使用抗真菌藥物,服藥過(guò)程密切觀察效果。本組1例異基因骨髓移植后15 d,每日解黃色水樣便約10次,大便培養(yǎng)有白色念珠菌生長(zhǎng),經(jīng)抗真菌治療后腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)。

3.4 肛門(mén)周圍皮膚護(hù)理 肛門(mén)周圍皮膚易受糞便刺激致糜爛或潰瘍,護(hù)理中做到勤、軟、蘸[5],即勤洗,每次便后用溫水清洗或直接用嬰兒濕布輕蘸洗;清洗肛門(mén)周圍皮膚應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟的紙巾或毛巾;在清洗過(guò)程中要蘸洗,切忌用力擦。每次清洗后用0.025‰碘伏稀釋液坐浴,如果患者無(wú)力坐浴可用純碘伏紗布濕敷肛周,每次15min,然后在肛門(mén)周圍涂抹膚辛油。每天大便次數(shù)超過(guò)20次者,給予紅外線烤燈照肛門(mén)處 2次/d,每次 15min,同時(shí)每班評(píng)估肛門(mén)周圍皮膚的完整性,預(yù)防肛門(mén)周圍皮膚出現(xiàn)感染和糜爛。本組1例患者腹瀉5 d、2例患者腹瀉7 d后出現(xiàn)肛門(mén)周圍皮膚發(fā)紅,立即予3 M透明敷貼保護(hù)局部皮膚,未出現(xiàn)皮膚破潰。

3.5 預(yù)防水及電解質(zhì)紊亂 腹瀉嚴(yán)重者易發(fā)生低鉀、低鈉、低氯血癥,需準(zhǔn)確記錄24 h出入量,定期監(jiān)測(cè)血生化的變化,根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充丟失的水分及電解質(zhì),以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。本組5例患者出現(xiàn)低血鉀、低血鈉,經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充后獲糾正。

4 小 結(jié)

腹瀉是異基因移植術(shù)后很多并發(fā)癥的共同表現(xiàn),其原因有藥物因素如化療藥物、免疫抑制劑及抗生素的使用,移植后的排異反應(yīng)即aGVHD。護(hù)理工作的重點(diǎn)是注意病情嚴(yán)重程度的評(píng)估,對(duì)患者加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及肛周護(hù)理,重視對(duì)癥治療療效的密切觀察,預(yù)防水及電解質(zhì)紊亂,以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2481-2482.

[2]史壯麗,王穎超.新生兒抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床研究[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,40(1):15-16.

[3]汀希昭,顧同進(jìn).抗生素相關(guān)性腹瀉的診治和治療進(jìn)展[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2000,19(6):487-489.

[4]程莉,石春鳳,儲(chǔ)萍.肝移植術(shù)后腹瀉的相關(guān)因素分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(9):845-846.

[5]徐金女,林美愛(ài).危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(7)530-531.