陳月娥

(瑞安市第二人民醫(yī)院,浙江 瑞安 325200)

隨著市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化和完善,成本核算越來越成為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容之一。護理雖然與醫(yī)療同處于一個經(jīng)營實體中,但由于兩者服務方式的差異,兩者的成本核算必然也存在差異,因此護理成本應獨立于醫(yī)療成本進行核算。通過護理成本核算,真實地反映護理活動的成本狀況和經(jīng)營成果,更新護理經(jīng)濟管理的觀念,增進和提高全體護理人員的成本意識,提高護理的社會效益和經(jīng)濟收益。本文就我國護理成本核算的現(xiàn)狀進行綜述,以期了解我國護理成本研究的進程。

1 護理成本核算的基本內(nèi)容

護理成本是指在給患者提供診療、監(jiān)護、防治、基礎護理技術及服務過程中的物化勞動和活勞動的消耗。物化勞動是指物質資料的消耗,活勞動是指腦力和體力勞動的消耗。我國目前的護理成本核算研究主要集中在醫(yī)院,所以護理成本核算對象一般為醫(yī)院科室,或者歸為實行垂直管理的護理部。護理成本核算方法主要有項目法[1]、床日成本法、相對嚴重程度測算法、患者分類法(包括我國醫(yī)院采用的分級護理即原型分類法和因素分類法)、病種分類法[2]、科室成本法[1]、作業(yè)成本法[3]、收入系數(shù)法[4]和綜合法。護理成本構成要素包括直接成本(人力成本 、設備折舊金額 、材料成本)和間接成本(作業(yè)費用、行政管理費、教學研究費)。

2 我國護理成本核算研究的現(xiàn)狀

我國的護理成本核算方法由最初單一的項目法逐步多樣化,發(fā)展到應用床日成本法、病種分類法,還有解放軍第九醫(yī)院開發(fā)的“護理管理信息系統(tǒng)”管理軟件中護理成本子系統(tǒng)的應用,使成本核算方法更加綜合化[5]。護理成本核算逐漸深入到成本的分析和管理階段[6],使護理成本研究真正發(fā)揮合理配置護理資源的作用。

2.1 基礎護理技術成本 宋雁賓等[7]就10項護理服務技術的直接成本和間接成本進行了核算,并與北京市物價局和衛(wèi)生局于1990年10月共同制定的收費標準進行比較,結果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的護理收費項目偏少或收費過低。

2.2 手術配合護理成本 陳曉陽等[8,9]就闌尾切除手術配合和剖宮產(chǎn)術手術室護理成本進行了核算,核算時綜合評估了護理資源的投入,引入了護理時間、護理人員的學歷、職稱以及護理用物,還有護士的技術風險和技術難度,以客觀反映護士的勞動價值。

2.3 總項目成本 梅俏等[10]依據(jù)美國護理干預服務項目分類原則,將氣管切開護理分為7個項目,并算出每單項成本,從而全面核算了氣管切開護理成本。宮雪梅等[11]將新入院患者的護理分為9個項目(均為現(xiàn)行護理收費中不能收費的項目),按護理級別分成Ⅰ級護理組和Ⅱ級護理組,分別核算出兩組中每個項目的成本,繼而算出總成本,結果發(fā)現(xiàn)Ⅰ級護理組的總成本明顯高于Ⅱ級護理組的總成本。

2.4 新技術護理服務成本 顳淺動脈旁注射是眼科的一項?？谱o理操作,已在國內(nèi)多家醫(yī)院推廣,但目前沒有列入正式收費項目。張冬梅等[12]通過了解顳淺動脈旁注射服務項目中人、財、物的消耗,與既往類似項目收費進行比較,為醫(yī)院合理收費提供了依據(jù)。

2.5 單病種成本 宮克等[13]人通過專家咨詢、現(xiàn)場調查和歷史回顧三種方法,采用類成本比值法對頸椎手術圍手術期護理項目進行全成本核算,并分析圍手術期床日成本、成本構成情況、實際成本、標準成本與收費的關系,結果發(fā)現(xiàn)圍手術期的標準成本和實際成本都比收費標準高,且混合型頸椎手術患者的護理成本最高。

2.6 住院護理成本 楊愛萍等[14]隨機選取上海市一、二、三級醫(yī)院各1所,對呼吸內(nèi)科住院患者各30例的住院費用清單進行統(tǒng)計分析,結果發(fā)現(xiàn)一、二、三級醫(yī)院30例住院費用構成比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),護理收費比例在總額中偏低,護理收費標準偏低,項目不全,護理勞動力成本被忽略。

2.7 護理直接成本 王敏[15]采用回顧性調查的方法分析了某院于1999年12月至2000年12月護理直接成本的投入,并與該院按等級收費的產(chǎn)出作比較,結果發(fā)現(xiàn)該院的護理服務價格嚴重偏離護理成本。陳紅等[16]就20項護理技術服務的直接成本進行了核算,結果發(fā)現(xiàn)護理操作服務項目收費價格低,甚至無收費價格。李麗娜等[17]采用4種方法就直接護理人工成本進行了核算,與同期收費相比,分析護理人工成本的回收情況,提出增強成本意識和提高護理服務收費標準科學性的建議。陳曉陽等[18]對闌尾手術配合的護理人員進行了兩種護理人力成本核算方法的比較,發(fā)現(xiàn)其中一種方法較客觀反映護士的勞動價值,因此提出護理人力成本核算要綜合考慮護理時間、護理人員的學歷、職稱、技術風險與技術難度,及不同護理人員的工作負荷比。

3 護理成本核算的意義

3.1 為有關部門制定收費標準提供依據(jù) 我國護理現(xiàn)行的護理收費存在很多問題,如與護理項目相關的收費項目偏少,以捆綁式收費為主;護理收費標準低,與實際成本差距較大;護理項目收費價格未考慮勞動力成本因素[19],由于護理人力價值一直得不到體現(xiàn),從而挫傷護理人員工作的積極性,不利于護理事業(yè)的發(fā)展。護理成本核算可以為我國護理服務價格的制定提供成本資料,明確護理服務價格與成本之間的差距[20],為主張服務收費和下一次護理收費價格的制定提供依據(jù),使其真實地反映護理服務的價值。

3.2 為醫(yī)院管理層優(yōu)化人力資源配置提供證據(jù)在政府對醫(yī)院補償逐漸減少的情況下,醫(yī)院為了維持經(jīng)營,往往減少價值很難得到體現(xiàn)的人力成本,而且人力成本也是醫(yī)院成本管理中最容易控制的部分。而護理人員是醫(yī)院人數(shù)最多的一個群體,必然成為減員的首選,從而使工作的護理人員超負荷運轉,致使護理質量下降,護理安全得不到保證,護理效益得不到提高。進行護理成本核算,可以使醫(yī)院管理者了解護理人員在為患者提供服務過程中實際消耗的人力、物力和財力,從而深入到成本分析階段,分析效益差額,合理地配置人力資源[21]。

3.3 為基層護理工作者增強成本意識提供線索臨床工作中,護理人員往往成本意識較差,認為成本核算、成本分析、成本管理都是醫(yī)院管理者的事情。通過護理成本核算,使一線護理工作者認識到自己在工作中因物品浪費和非正常損耗、醫(yī)用護理器材的管理不當、護理設備失保養(yǎng)等給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟損失,從而增強成本意識,在工作中盡可能減少各種形式的浪費[22]。

3.4 為患者明晰醫(yī)療費用發(fā)生的實況提供資料醫(yī)療費用日益高漲,成為居民家庭食物和教育之后的第三大消費支出。通過護理成本核算,可以使患者了解整個醫(yī)療費用的構成,減少患者因醫(yī)療費用過高不滿轉移到護理人員身上而致護患糾紛的發(fā)生。

4 建 議

4.1 廣泛深入地開展護理成本研究 由于各地經(jīng)濟水平的差異,相同的護理內(nèi)容在不同的地區(qū)所需的護理成本也不同,不同地區(qū)護理所涉及的內(nèi)容也不同。因此,應該在各地區(qū)廣泛開展各領域(如醫(yī)院、護理院及社區(qū))、各科室(ICU、內(nèi)科、外科、手術室等)、各項護理技術(基礎護理、心理護理、觀察護理及預防護理)等護理成本的研究。不僅要重視護理成本核算研究,更要在此基礎上深入到護理成本的分析和管理,尤其在我國現(xiàn)有的成本投入條件下進行成本-效益分析,研究如何優(yōu)化效率、規(guī)范護理操作流程,以幫助管理者判定組織的花費所產(chǎn)生的利益,是否大于資金的投資成本[23]。同時,研究護理管理信息系統(tǒng),將患者的評估分類,護理人員的調配排班與成本核算結合起來,進行實時動態(tài)成本監(jiān)測[24],以完善成本核算。

4.2 借鑒國內(nèi)外護理成本研究成果 國外護理成本研究開始于50年代,經(jīng)過多年的發(fā)展,各國在各領域的研究已獨具特色。美國在護理成本核算方面已走向世界護理經(jīng)濟研究的前列,因此可以借鑒他們已有的研究成果。劉則揚[25]對護理干預分類系統(tǒng)(nursing intervention classify,NIC)進行過介紹,其評估步驟在我國的護理成本核算研究中得到了很好的應用[25]。因此護理工作者及護生應積極、認真閱讀護理成本研究的優(yōu)秀文章,以加速知識的傳遞,推進我國的護理成本研究。

4.3 加強護理成本教育 裘興梅等[26]就高等護理專業(yè)開設護理經(jīng)濟學課程進行了設想,建議護理成本價格與效益授課為5學時[25]。護理教育管理層應考慮在高等護理專業(yè)中設置護理經(jīng)濟學課程,使護生大致了解成本核算的意義、內(nèi)容、方法等,以便他們在進入臨床之前就有成本意識,且為以后進入臨床順利開展成本研究奠定基礎。各醫(yī)院也應在護士執(zhí)業(yè)期間通過繼續(xù)教育加強和深化護士的成本核算意識,進一步增強主動參與成本管理。在護理工作過程中,護理管理者也應對護理人員進行護理成本教育,使護士了解在為患者提供服務過程中實際消耗的人力、物力、財力,分析效益差額[27],提高護理經(jīng)濟收益。另外,我國第一部護理經(jīng)濟學專著于2002年出版,但是仍然沒有適用于各層次護理教育的經(jīng)濟學教材,因此還要積極創(chuàng)造條件編制教材。

4.4 定期舉行護理成本研究討論會 通過護理成本研討會,對已有的研究進行分析,總結優(yōu)點,為他人開展類似研究提供指導;指出各研究的不足之處,使他人開展護理成本研究少走彎路。通過研究者不斷地討論分析,逐漸形成具有我國特色的護理成本研究模式,在理論上豐富護理經(jīng)濟學的內(nèi)容,在實踐中通過尋找最優(yōu)化的服務促使護理服務科學化、規(guī)范化、標準化,從而促進護理專業(yè)的發(fā)展。

5 結 語

我國的護理成本研究較西方國家起步晚,目前依然存在許多不足之處,但是取得的成績是值得肯定的。隨著管理層的重視和護生、護士成本意識的增強,護理成本核算將取得更好進展。

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