周建芳,包永珍

(嘉興市第二醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

人體直接接觸電源或高壓電弧均可致電擊傷。人體作為導(dǎo)電體,在接觸電流時(shí),即成為電路中的一部分,故除造成進(jìn)出口皮膚組織的凝固壞死外,常引起進(jìn)出口線路間的深部肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼的損傷,有時(shí)還可引起心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,其病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多,給患者帶來很大的危害。2004年1月至2008年6月,本院急診科收治電擊傷患者36例,現(xiàn)將急救及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例,男32例,女4例;年齡4～61歲,平均年齡31歲;入院時(shí)間為電擊后0.5～13 h;高電壓(1～30 KV)致傷25例,低電壓(220～380 V)致傷11例;意識清楚34例,驚恐、大喊大叫1例,運(yùn)動性失語1例;高處墜落史15例;昏迷史18例,時(shí)間1～30min,其中 1例伴逆行遺忘;臨床癥狀:頭暈、頭痛、乏力 20例,胸悶、胸痛11例,氣促3例,四肢無力不能行走2例,四肢肌張力增高1例,骨筋膜室綜合征1例,雙上肢疼痛、功能障礙1例;皮膚燒傷 35例,面積1%～8%,深度Ⅱ～Ⅲ°;實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞升高 13例(10.09～20.81×109/L),乳酸脫氫酶(LD)升高20例(200～673 IU/L),肌酸激酶(CK)升高30例(190～8690 IU/L),肌酸激酶同工酶(CKMB)升高27例(17～483 IU/L),血、尿肌紅蛋白升高12例(分別為 84～ 2198 IU/L、381～4000 IU/L);頭部CT顯示:左額葉血腫1例,左上頜竇后壁骨折伴血腫1例,左顴弓骨折1例;X線攝片顯示:雙側(cè)肱骨頭骨折伴半脫位1例,腰椎壓縮性骨折1例;心電圖檢查:心電圖異常5例,其中ST段壓低2例,房性或室性早搏3例。本組均予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、抗炎、支持治療;心電圖、心肌酶異常者均予營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等對癥處理;對顱內(nèi)壓增高、肢體高度水腫者給予20%甘露醇脫水;骨筋膜室綜合征者予切開減壓;創(chuàng)面處理:15例行切痂植皮術(shù),3例行截肢術(shù),18例用磺胺嘧啶銀軟膏加強(qiáng)換藥;1例雙側(cè)肱骨頭骨折伴半脫位行雙側(cè)人工肱骨頭置換術(shù)。

1.2 結(jié)果 36例均痊愈,住院時(shí)間5～70 d,平均25 d。隨訪6月(4例失訪),除并發(fā)白內(nèi)障、記憶障礙各1例外,其余30例恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 急救 詳細(xì)詢問患者病史,了解受傷經(jīng)過,如高處墜落史、著地部位、昏迷史、電流及電壓的性質(zhì)等;保持呼吸道通暢,立即鼻導(dǎo)管或面罩吸氧4～6 L/min,對有頭面頸電擊傷者,做好氣管切開準(zhǔn)備;用20 G套管針建立2條靜脈通路,遵醫(yī)囑輸入晶體、膠體溶液,輸液速度根據(jù)患者心、腦、肺及腎功能的復(fù)蘇情況進(jìn)行調(diào)整;持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征、SpO2,每 15～30min觀察1次,重點(diǎn)觀察心率、心律、ST段變化,備除顫儀;對高處墜落、昏迷史者每15～30min觀察意識、瞳孔變化,注意有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、胸腹痛等癥狀,并予CT檢查;評估和記錄眼、脊柱、肢體的檢查結(jié)果及皮膚進(jìn)、出口線路燒傷情況,協(xié)助醫(yī)生做好創(chuàng)口護(hù)理;遵醫(yī)囑采集標(biāo)本檢測相關(guān)檢查。本組1例電擊傷后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)酸痛、活動受限,X線攝片顯示雙側(cè)肱骨頭骨折伴半脫位,系電刺激引起肌肉強(qiáng)力收縮致長骨軸向骨折和關(guān)節(jié)脫臼[1];1例脊柱損傷患者搬運(yùn)中始終保持脊柱呈一直線,避免了脊髓損傷;3例頭顱CT檢查陽性及1例有昏迷史伴逆行遺忘患者,囑其絕對臥床休息;1例顱內(nèi)血腫患者及時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 急性腎衰竭 嚴(yán)重電擊傷后,深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白),可刺激腎血管引起痙攣,并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管,引起急性腎衰竭。嚴(yán)密觀察尿量、尿色、性狀、尿比重以及電解質(zhì)、肌酐、尿素氮的變化;保持靜脈通道通暢,液體復(fù)蘇應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測下隨時(shí)調(diào)整,快速控制尿量＞1ml/(kg?h),發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑靜脈輸入20%甘露醇125～250ml,同時(shí)輸入5%碳酸氫鈉堿化尿液,促進(jìn)血紅蛋白和肌紅蛋白盡快排出;對已發(fā)生急性腎衰竭的患者,酌情采用血液透析或腹膜透析[2]。本組12例血、尿肌紅蛋白增高,經(jīng)積極預(yù)防,未發(fā)生急性腎衰竭。

2.2.2 心律失常 電擊傷時(shí)心肌遭到強(qiáng)大電流刺激而有嚴(yán)重?fù)p害,特別是低電壓(≤380 V),可致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡[3]。每15～30min觀察生命體征,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測心率、心律;床邊備除顫儀;每天做標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,觀察ST-T的變化,了解心肌缺血情況;監(jiān)測心肌酶譜,了解心肌損害程度;遵醫(yī)囑予環(huán)磷腺苷針40 mg、輔酶A針100 U及血栓通針5ml分別加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注1次/d,持續(xù)5～7 d,以營養(yǎng)心肌、改善血循環(huán)。本組5例心電圖異常、30例心肌酶譜異常,經(jīng)上述治療及護(hù)理后恢復(fù)正常。

2.2.3 腦損傷 電擊傷后并發(fā)腦損傷的主要原因是電流對腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴(yán)重電擊傷致機(jī)體大面積燒傷引發(fā)腦水腫[4]。除詳細(xì)了解病史、進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢外,還需將電擊傷后出現(xiàn)的意識障礙、失語與大面積燒傷休克相鑒別,觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克,好轉(zhuǎn)時(shí)是否突然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況,對疑有腦損傷患者行影像學(xué)檢查;治療時(shí)注意處理脫水與抗休克的矛盾,原則為參考血壓及尿量,邊補(bǔ)邊脫[4]。本組1例四肢肌張力增高、1例伴有僵直昏迷史的患者,在抗休克同時(shí),予20%甘露醇125ml靜脈滴注以脫水,尼莫地平針20 mg靜脈注射以解除腦血管痙攣、改善腦供血,防止了腦水腫加重及腦疝;1例出現(xiàn)精神障礙,給予心理護(hù)理,氟哌啶醇針5 mg立即肌內(nèi)注射,肌苷針200 mg、ATP針40 mg、輔酶A針100 U+5%葡萄糖250ml靜脈滴注持續(xù)7 d,以促進(jìn)腦細(xì)胞代謝,患者經(jīng)上述處理后好轉(zhuǎn)。

2.2.4 骨筋膜室綜合征 以四肢電擊傷發(fā)生率最高[5],電燒傷后,肢體深部組織壞死,液體大量滲出,造成筋膜下水腫,靜脈回流障礙,形成骨筋膜室綜合征。注意觀察足背動脈搏動及肢端氧飽和度監(jiān)測,如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇、足背動脈搏動消失、肢端氧飽和度測不到、被動牽拉肢端疼痛加劇,要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生,立即報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助做好筋膜切開減壓準(zhǔn)備工作。本組1例下肢燒傷后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,及時(shí)切開減壓,挽救了肢體。

2.3 創(chuàng)面護(hù)理 電流通過人體,不僅發(fā)生皮膚燒傷,更嚴(yán)重的是引起深部組織凝固性壞死,并有跨關(guān)節(jié)的燒傷,呈遲發(fā)性、進(jìn)行性、立體性、夾心樣等特點(diǎn)[6]。電流常沿阻力較低的血管、神經(jīng)傳導(dǎo),使血管內(nèi)膜受損發(fā)生血栓,1周左右血管壞死部位可液化脫落發(fā)生繼發(fā)性大出血。每小時(shí)檢查創(chuàng)面敷料有無滲血;床旁備止血帶;保持大便通暢,防止因用力排便引起動脈壓增高而造成出血;遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素及大劑量敏感抗生素,以預(yù)防破傷風(fēng)及厭氧菌感染。本組15例行切痂植皮術(shù)患者,術(shù)后抬高患肢,有效制動,禁止患側(cè)臥位,防止皮瓣受壓,密切觀察皮瓣顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)及組織腫脹情況[7];3例行截肢術(shù)患者,術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察創(chuàng)口滲血、滲液情況,肢體殘端適當(dāng)墊高,以防出血,減輕腫脹,為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮,殘肢必須保持對抗攣縮位,其中1例前臂截肢患者為預(yù)防肘攣縮,取肘伸位;本組未發(fā)生感染、出血及關(guān)節(jié)攣縮。

2.4 心理護(hù)理 電擊傷患者致殘率高,本組3例截肢,33例均有不同程度的功能受限或毀容,患者精神負(fù)擔(dān)重,對生活失去信心,有的甚至產(chǎn)生厭世感。護(hù)理人員關(guān)注患者的情緒變化,生活上給予關(guān)心、照顧,解決患者實(shí)際困難;主動與患者交談,使患者明白只有殘、沒有廢,講身殘志堅(jiān)的典型事例,要求家屬、單位領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心、鼓勵(lì)患者,使患者能面對現(xiàn)實(shí),積極配合治療。

3 小 結(jié)

電擊傷多發(fā)生在四肢,可引起入、出口間深部肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管的損傷,還可引起心、腎、腦等臟器的損傷,病情嚴(yán)重,致殘率高。護(hù)理重點(diǎn)是做好全面系統(tǒng)評估和急救,加強(qiáng)急性腎衰竭、心律失常、腦損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,重視創(chuàng)面護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理,以減少并發(fā)癥和致殘率。

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