童鶯歌,葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

疼痛管理是指通過(guò)醫(yī)療服務(wù)緩解或減輕患者疼痛的過(guò)程,是醫(yī)療保健服務(wù)中極其重要的部分。疼痛管理包括疼痛評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估、采取干預(yù)措施以及健康宣教等,護(hù)士的疼痛管理知識(shí)與態(tài)度直接影響疼痛管理的質(zhì)量。為了解現(xiàn)階段三級(jí)醫(yī)院護(hù)士的疼痛管理知識(shí)水平和態(tài)度,以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛護(hù)理領(lǐng)域中存在的不足之處,為改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院疼痛知識(shí)繼續(xù)教育項(xiàng)目的設(shè)計(jì)和開(kāi)展提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù),2009年4月至7月,筆者對(duì)浙江省4家三級(jí)醫(yī)院622名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn):病區(qū)及監(jiān)護(hù)室護(hù)士;已取得中國(guó)護(hù)士職業(yè)執(zhí)照;愿意參加本項(xiàng)調(diào)查。根據(jù)樣本含量計(jì)算公式[1],參考前期同類研究[2,3],考慮到可能存在無(wú)效問(wèn)卷等因素,將選取的樣本量定為622人。

1.2 調(diào)查工具 參考Betty Ferrell和Margo M c-Caffery制訂的問(wèn)卷(know ledge and attitudes survey regarding pain,KASRP),自行組織翻譯修訂KASRP(2008)中文版問(wèn)卷,內(nèi)容包括填寫說(shuō)明、填表人信息、疼痛知識(shí)和態(tài)度三部分,KASRP(2008)中文版問(wèn)卷Cronbach'sа系數(shù)為0.743,重復(fù)測(cè)量Pearson相關(guān)系數(shù)為0.660,內(nèi)容效度良好。中文版KASRP問(wèn)卷內(nèi)容涉及疼痛評(píng)估、處理、用藥原則及案例分析等方面,分是非題、選擇題和案例分析3種題型,由40條目組成。評(píng)分時(shí)計(jì)算每份問(wèn)卷的答對(duì)率。

1.3 調(diào)查方法 以便利取樣法選取浙江省4家三級(jí)綜合性醫(yī)院,在各護(hù)理單元召開(kāi)科室會(huì)議時(shí)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查對(duì)象當(dāng)場(chǎng)完成問(wèn)卷的填寫,當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。應(yīng)用描述性分析、方差分析、多元回歸分析方法,P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

發(fā)放問(wèn)卷622份,將答題出現(xiàn)缺項(xiàng)或重復(fù)回答現(xiàn)象的問(wèn)卷列為無(wú)效問(wèn)卷,共收回有效問(wèn)卷 585份,有效問(wèn)卷回收率為94.05%。

2.1 一般人口社會(huì)學(xué)資料 585名調(diào)查對(duì)象分別來(lái)自于1家三級(jí)甲等醫(yī)院和3家三級(jí)乙等醫(yī)院,其中女582人、男 3人;年齡 21～47歲,平均年齡(27.1±4.0)歲;從事護(hù)理工作時(shí)間1～27年,平均(6.8±4.6)年;分布科室:內(nèi)科239人(40.85%),外科272人(46.50%),監(jiān)護(hù)室74人(12.65%);職稱:護(hù)士249人(42.56%),護(hù)師261人(44.62%),主管護(hù)師71人(12.14%),副主任護(hù)師4人(0.68%);學(xué)歷:中專 162人(27.69%),大專 251人(42.91%),本科171人(29.23%),研究生 1人(0.17%)。

2.2 既往疼痛知識(shí)學(xué)習(xí)狀況 對(duì)585名護(hù)士在校期間疼痛知識(shí)學(xué)習(xí)狀況的調(diào)查顯示:有 184人(31.45%)從未學(xué)過(guò)疼痛知識(shí),332人(56.75%)學(xué)過(guò)一章節(jié)或數(shù)章節(jié)的疼痛知識(shí),5人(0.85%)以獨(dú)立選修課或必修課的形式學(xué)習(xí)疼痛知識(shí),64人(10.94%)持不確定態(tài)度。工作后接受疼痛知識(shí)繼續(xù)教育狀況的調(diào)查顯示:52人(8.89%)沒(méi)有參加過(guò)學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)頻度＞2年298人(50.94%),1～2年141人(24.10%),＜1年94人(16.07%)。

2.3 KASRP(2008)中文版問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.3.1 問(wèn)卷答對(duì)率 40條目選題中,調(diào)查對(duì)象答對(duì)8～32條目,平均答對(duì)(19.56±3.52)條目;問(wèn)卷答對(duì)率20%～80%,平均(48.91±8.81)%。答對(duì)率50%～55%的人數(shù)最多,共185人,占總?cè)藬?shù)31.62%。

2.3.2 回答正確與錯(cuò)誤人數(shù)比率排序前10位情況 回答正確人數(shù)比率排序前10位條目?jī)?nèi)容:阿片類藥物用藥劑量個(gè)體化,兒童的疼痛評(píng)估,阿片類藥物的應(yīng)用與忍受疼痛,最能準(zhǔn)確判斷疼痛程度者,阿片類藥物成癮特征,疼痛與文化背景,聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,老年患者是否耐受阿片類藥物,精神信仰與疼痛,患者要求增加止痛藥物的最可能原因。回答錯(cuò)誤人數(shù)比率排序前10位條目?jī)?nèi)容及所屬題型見(jiàn)表1。

表1 回答錯(cuò)誤人數(shù)比率排序前10位條目?jī)?nèi)容及題型情況(n=585)

2.3.3 基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的掌握狀況 “疼痛評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)”、“阿片類藥物劑量雖然安全但鎮(zhèn)痛不足時(shí)應(yīng)增加藥量”、“阿片類藥物成癮”是護(hù)士在疼痛管理實(shí)踐中應(yīng)該掌握的3個(gè)基本知識(shí)點(diǎn)[4]。條目1(生命體征總是患者疼痛強(qiáng)度的可靠指征)、條目31(最能準(zhǔn)確判斷疼痛程度者)、條目37-A(對(duì)微笑的術(shù)后患者的疼痛評(píng)估)及條目38-A(對(duì)痛苦表情的術(shù)后患者的疼痛評(píng)估)是測(cè)評(píng)護(hù)士對(duì)第1個(gè)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況,本組回答正確率分別為49.06%、89.91%、38.97%和59.15%;條目 37-B(微笑的術(shù)后疼痛患者嗎啡IV prn的劑量)和條目38-B(痛苦表情的術(shù)后患者嗎啡IV prn的劑量)是測(cè)評(píng)護(hù)士對(duì)第2個(gè)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況,本組回答正確率分別為0.7%和13.2%;條目22(阿片類藥物成癮特征)是測(cè)評(píng)護(hù)士對(duì)第3個(gè)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況,本組回答正確率為84.78%。

2.4 答對(duì)率的影響因素分析 采用方差分析比較問(wèn)卷答對(duì)率與各變量之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)答對(duì)率與其年齡、工作年限、職稱、工作科室、在學(xué)校接受疼痛知識(shí)教育狀況5個(gè)變量之間的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),與其接受繼續(xù)教育狀況、受教育程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。進(jìn)一步進(jìn)行多元回歸,變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為α入=0.10,α出=0.15,受疼痛知識(shí)繼續(xù)教育狀況和受教育程度2個(gè)變量進(jìn)入回歸模型。回歸方程為:Y=38.867+0.246×接受繼續(xù)教育狀況+0.145×受教育程度(R2=0.122,校正R2=0.119,F=40.262,d f=2,P=0.000)。

3 討 論

3.1 調(diào)查群體的疼痛管理知識(shí)水平和態(tài)度有待提高和改善 國(guó)外采用KASRP問(wèn)卷進(jìn)行疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查研究很多[5-7],調(diào)查結(jié)果也參差不齊,如在美國(guó)、英國(guó)、意大利等答對(duì)率結(jié)果分別是63.58%、73.8%和62.7%。KASRP問(wèn)卷作者M(jìn)cCaffery[8]指出80%的正確回答率是及格分?jǐn)?shù)線,如果護(hù)士KASRP問(wèn)卷的正確回答率低于80%,表明其護(hù)理疼痛患者的能力顯著缺乏。本組資料顯示,浙江省4家三級(jí)醫(yī)院護(hù)士對(duì)KASRP(2008)中文版問(wèn)卷的平均答對(duì)率僅為(48.91±8.81)%,只有1名調(diào)查對(duì)象達(dá)到80%正確回答率,提示整個(gè)調(diào)查群體的疼痛管理知識(shí)水平和態(tài)度亟待提高和改善。

3.2 護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度存在的主要問(wèn)題

3.2.1 疼痛管理基礎(chǔ)知識(shí)欠缺 在評(píng)估護(hù)士的疼痛管理知識(shí)水平和態(tài)度時(shí),除了關(guān)注答對(duì)率之外,還應(yīng)特別留意護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。McCaffery和Ferrell[4]認(rèn)為,下述3項(xiàng)是護(hù)士應(yīng)該掌握的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn):患者的自我報(bào)告是評(píng)估患者疼痛的唯一可靠標(biāo)準(zhǔn);在鎮(zhèn)痛過(guò)程中,阿片類藥物的劑量雖然安全,但鎮(zhèn)痛不足時(shí)應(yīng)該增加藥量25%～50%;阿片類藥物導(dǎo)致成癮的概率非常稀少,因此不應(yīng)該由于擔(dān)心成癮而不進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛治療。本組資料顯示,絕大多數(shù)護(hù)士雖然清楚患者的自我報(bào)告是判斷疼痛強(qiáng)度最可靠標(biāo)準(zhǔn)(條目31),但在臨床工作中,略超過(guò)半數(shù)以上的護(hù)士錯(cuò)誤地結(jié)合患者的生命體征數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估疼痛強(qiáng)度(條目1);有高達(dá)99.3%護(hù)士錯(cuò)誤處置微笑患者的嗎啡prn醫(yī)囑,86.8%護(hù)士錯(cuò)誤處置痛苦表情患者的嗎啡prn醫(yī)囑,這反映了在臨床工作中,當(dāng)有p rn醫(yī)囑的患者主訴疼痛難忍時(shí),絕大多數(shù)護(hù)士都選擇讓患者盡量忍耐,而不是在初始劑量的阿片類藥物無(wú)效時(shí),正確地增加阿片類藥物的劑量,提示護(hù)士疼痛評(píng)估和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的能力薄弱;阿片類藥物成癮特征(條目22)答對(duì)率84.78%,阿片類藥物生理依賴性(條目36)答對(duì)率35.48%,提示護(hù)士對(duì)阿片類藥物生理依賴性的掌握程度遜于阿片類藥物成癮概念的掌握。

3.2.2 疼痛管理態(tài)度和實(shí)踐之間存在偏差 我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境和文化傳統(tǒng)可能是導(dǎo)致護(hù)士疼痛評(píng)估態(tài)度和實(shí)踐之間存在偏差的外部緣由。由于公共衛(wèi)生資源短缺,醫(yī)院比較關(guān)注縮短住院患者的平均住院日,以加快床位周轉(zhuǎn),且我國(guó)的護(hù)士與床位數(shù)之比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家,在這種醫(yī)療環(huán)境背景下,醫(yī)務(wù)人員往往更關(guān)注疾病和并發(fā)癥的治療,而不是患者的舒適程度;護(hù)士人數(shù)的不足和工作量的加大,可能會(huì)減少護(hù)士和患者之間的交流時(shí)間[9]。中國(guó)傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)“忍耐”,許多患者都認(rèn)為應(yīng)該盡可能地忍耐疼痛,而不應(yīng)該在家屬或醫(yī)務(wù)人員面前表現(xiàn)出痛苦的表情,因此,當(dāng)護(hù)士參考患者的行為判斷其疼痛程度時(shí),可能會(huì)過(guò)低評(píng)估“微笑的”或“安靜的”患者的疼痛水平,導(dǎo)致這類患者的鎮(zhèn)痛治療不夠充分。本組資料顯示,護(hù)士在回答條目13(不應(yīng)該鼓勵(lì)患者在應(yīng)用阿片類之前盡可能地忍受疼痛)的正確回答人數(shù)比率排序位列第三,意味著調(diào)查對(duì)象相對(duì)較好地掌握了此知識(shí)點(diǎn),但在案例分析中,執(zhí)行“嗎啡1～3 mg IV prn鎮(zhèn)痛”醫(yī)囑時(shí),有99.3%護(hù)士錯(cuò)誤地減少了對(duì)微笑的術(shù)后疼痛患者的鎮(zhèn)痛藥物用量(條目37-B),86.8%護(hù)士錯(cuò)誤地減少了對(duì)帶痛苦表情的術(shù)后疼痛患者的鎮(zhèn)痛藥物用量(條目38-B);同時(shí),調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有92.8%護(hù)士夸大了阿片類藥物引發(fā)的呼吸抑制發(fā)生率(條目28),對(duì)阿片類藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知有可能阻礙了護(hù)士應(yīng)用阿片類藥物,這可能是調(diào)查對(duì)象疼痛管理態(tài)度和實(shí)踐存在偏差的內(nèi)在原因之一。

3.3 影響護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的因素 國(guó)外相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí),疼痛教育項(xiàng)目對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)、改變臨床疼痛管理實(shí)踐是有效的[3,10],護(hù)士接受疼痛知識(shí)繼續(xù)教育狀況是影響KASRP(2008)中文版問(wèn)卷答對(duì)率的關(guān)鍵變量之一。調(diào)查對(duì)象受教育程度是影響答對(duì)率的另一關(guān)鍵變量,護(hù)士的學(xué)歷是構(gòu)成素質(zhì)的主要因素之一,高學(xué)歷護(hù)士可能具有較高的學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力,能通過(guò)閱讀國(guó)內(nèi)外專業(yè)書籍和期刊獲取及更新疼痛知識(shí),更有可能取得較好的成績(jī)。本文資料顯示,KASRP(2008)中文版問(wèn)卷答對(duì)率與調(diào)查對(duì)象年齡、工作年限、職稱、工作部門、在校接受疼痛知識(shí)教育狀況5個(gè)變量之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能是疼痛管理并未成為臨床工作中十分重要或必需的內(nèi)容,護(hù)士普遍缺少積極處置及護(hù)理疼痛患者的經(jīng)驗(yàn),因而疼痛知識(shí)水平并未隨著工作經(jīng)歷的增長(zhǎng)而相應(yīng)地增加,也未隨工作部門的不同呈現(xiàn)差異性;護(hù)士接受疼痛知識(shí)繼續(xù)教育狀況和受教育程度為影響答對(duì)率的2個(gè)關(guān)鍵變量(P=0.000),提示更加系統(tǒng)、全面及深入地開(kāi)展疼痛知識(shí)繼續(xù)教育項(xiàng)目是提高護(hù)士疼痛知識(shí)水平及完善疼痛管理態(tài)度的主要手段。

(致謝:英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)博士、獨(dú)立研究員、杭州師范大學(xué)客座教授張毅芬老師對(duì)中文版KASRP譯稿的審核。)

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