蘇曉萍 林偉斌

膀胱癌患者行根治性膀胱全切術(shù)后往往需要通過(guò)尿流改道技術(shù)解決排尿問(wèn)題，目前臨床應(yīng)用最廣泛的尿流改道方法是回腸膀胱術(shù)(Bricker’s)，也就是利用一段回腸末段收集雙側(cè)輸尿管尿液，并在腹壁作永久性造口，術(shù)后患者通過(guò)佩帶尿袋收集尿液，其缺點(diǎn)是改變了原有的排尿方式，影響患者生活質(zhì)量。而原位回腸新膀胱(膀胱重建)術(shù)則通過(guò)將40～60cm的回腸末段去管化后制作儲(chǔ)尿囊(稱為新膀胱)，分別與雙側(cè)輸尿管、后尿道吻合，使患者的排尿方式接近正常，近十年來(lái)該手術(shù)方式已經(jīng)成為膀胱全切后首選的尿流改道方式。由于新膀胱不具備感覺(jué)功能和主動(dòng)收縮能力，排尿主要依靠增加腹壓來(lái)完成。為使患者早日適應(yīng)新的排尿方式、保護(hù)新膀胱的貯尿功能、提高控尿能力，術(shù)后新膀胱的排尿功能訓(xùn)練尤為重要。因此，本研究對(duì)我科2002年1月～2007年12月期間，32例原位回腸新膀胱術(shù)后患者進(jìn)行了新膀胱排尿功能訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月～2007年12月期間，我院泌尿外科共施行原位回腸新膀胱術(shù)32例，其中男31例，女1例；年齡35～72歲，平均(53.73±9.45)歲。本組32例中，29例隨訪3～24個(gè)月；1例因出現(xiàn)新膀胱直腸瘺，于術(shù)后6個(gè)月改為回腸膀胱術(shù)；2例失訪。所有病例術(shù)前均確診為膀胱浸潤(rùn)性尿路上皮癌，在硬膜外麻醉或全麻下行根治性全膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+原位回腸新膀胱術(shù)，術(shù)后當(dāng)天起經(jīng)三腔Foloy’s導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱。2周后更換導(dǎo)尿管(拔除捆綁在導(dǎo)尿管的雙側(cè)D-J管)，開(kāi)始新膀胱排尿功能訓(xùn)練。

1.2 新膀胱排尿功能訓(xùn)練方法 該排尿訓(xùn)練計(jì)劃在術(shù)后兩周開(kāi)始，必須在傷口愈合良好、腹部各引流管均拔除的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

1.2.1 拔除導(dǎo)尿管前的膀胱功能訓(xùn)練 術(shù)后2周，留置導(dǎo)尿管期間。采用定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，開(kāi)始時(shí)每30分鐘(約儲(chǔ)尿50mL)放尿1次，以后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，使膀胱容量達(dá)到約200～250mL/2h，晚間睡眠時(shí)則開(kāi)放尿管，不進(jìn)行訓(xùn)練。在開(kāi)放導(dǎo)尿管時(shí)，囑患者主動(dòng)間歇性增加腹壓或用手掌按壓下腹部，使尿液流出，并教會(huì)患者做提肛運(yùn)動(dòng)，每日訓(xùn)練3～5次，每次要求縮肛100下，以利于重建排尿功能。維持新膀胱容量在200～250mL/2h左右，1周后拔除尿管。

1.2.2 拔除尿管后的初期排尿訓(xùn)練 術(shù)后3周～3個(gè)月，導(dǎo)尿管拔出后，開(kāi)始進(jìn)行新膀胱排尿功能鍛煉。囑患者每2小時(shí)排尿一次，指導(dǎo)患者在排尿時(shí)，有規(guī)律地收縮腹肌(Valsalva法)、放松提肛肌和恥骨尾骨肌，適當(dāng)輕壓下腹部(Crede法)，間歇排尿至排空尿液。夜間有遺尿者可假性導(dǎo)尿。

1.2.3 后期的排尿訓(xùn)練 術(shù)后3個(gè)月之后，當(dāng)患者可以自控排尿時(shí)，常面臨著夜尿增多或是無(wú)法控制的問(wèn)題。為保證患者夜間充分睡眠、減少排尿次數(shù)，囑患者傍晚少飲水，臨睡前排空膀胱，每隔3小時(shí)定時(shí)喚醒患者排尿一次。同時(shí)教導(dǎo)患者鍛煉腹肌，如仰臥起坐，以加強(qiáng)腹肌收縮力、增加腹內(nèi)壓，從而增加膀胱內(nèi)壓，以利于患者自主排尿。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月15例測(cè)尿動(dòng)力學(xué)檢查，膀胱容量為230～360mL，平均(310±17.75)mL；膀胱充盈壓1.35～4.39kPa，平均(2.82±0.64)kPa；排尿膀胱壓5.32～9.09kPa，平均(7.02±1.21)kPa；殘余尿3～68mL，平均(10.5±3.43)mL；最大尿流率13.8～19.7mL/s，平均(17.6±1.56)mL/s。4例出現(xiàn)夜間遺尿，囑其定時(shí)排尿，3個(gè)月后均能控制排尿；1例術(shù)后3個(gè)月B超示右腎輕度積水，新膀胱造影示右輸尿管返流，予重插尿管訓(xùn)練，拔管后3個(gè)月復(fù)查B超未見(jiàn)腎積水加重；3例術(shù)后因新膀胱殘余尿超過(guò)50mL，予重插尿管訓(xùn)練，拔管后1個(gè)月復(fù)查殘余尿，小于50mL；29例術(shù)后半年復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，未見(jiàn)有異常者。6～9個(gè)月，29例均掌握和適應(yīng)新的排尿方式。

3 討論

原位回腸新膀胱在本質(zhì)上是一種低壓儲(chǔ)尿囊，排尿主要依靠增加腹壓來(lái)完成，所以必須進(jìn)行貯尿、排尿功能的訓(xùn)練，在形成新膀胱的充盈感覺(jué)[1]基礎(chǔ)上，建立新的排尿方式。新膀胱功能訓(xùn)練的目的在于使患者盡快掌握和適應(yīng)新的排尿方式，增加新膀胱收縮壓，促進(jìn)患者排尿，提高患者的生活質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生[2]。在指導(dǎo)本組原位回腸新膀胱患者術(shù)后排尿訓(xùn)練的過(guò)程中，我們的體會(huì)如下。

3.1 新膀胱功能訓(xùn)練前的心理護(hù)理 Hara等[3]采用健康相關(guān)生活質(zhì)量測(cè)量法(HRQoL)進(jìn)行的兩個(gè)組間(回腸膀胱術(shù)與原位回腸新膀胱術(shù))比較研究中，原位新膀胱未能顯示出更好的結(jié)果，推測(cè)這種沒(méi)有差異的表現(xiàn)可能源自于患者術(shù)前未充分理解新膀胱的并發(fā)癥以及術(shù)后特殊的生理狀態(tài)，提出患者術(shù)前對(duì)原位新膀胱的了解是提高術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。因此，術(shù)前的心理護(hù)理顯得尤為重要，需貫穿于患者整個(gè)住院過(guò)程，主要采取分發(fā)患者易于理解的關(guān)于新膀胱的科普材料、影像資料、床前講解、答疑解惑、與康復(fù)患者進(jìn)行交流等靈活多樣的形式，使患者了解回腸原位新膀胱與正常膀胱功能間的差異、術(shù)后新排尿方式的特點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥等，讓患者充分認(rèn)識(shí)到新膀胱的排尿功能訓(xùn)練的必要性，從而在術(shù)后能積極、主動(dòng)地參與訓(xùn)練計(jì)劃。

3.2 新膀胱功能訓(xùn)練的時(shí)機(jī) 新膀胱功能訓(xùn)練的起始時(shí)間取決于患者術(shù)后是否出現(xiàn)漏尿等早期并發(fā)癥，一般在傷口愈合良好、腹部各引流管均拔除的基礎(chǔ)上進(jìn)行。本組有1例患者因出現(xiàn)直腸瘺而延遲至術(shù)后2個(gè)月才開(kāi)始訓(xùn)練，4例患者因出現(xiàn)新膀胱尿道吻合口尿瘺，術(shù)后1個(gè)月才拔除盆腔引流管，訓(xùn)練新膀胱功能。其余26例患者均在術(shù)后1周拔除引流管，術(shù)后2周開(kāi)始新膀胱排尿功能訓(xùn)練。

3.3 指導(dǎo)患者正確的新膀胱功能訓(xùn)練方法 (1)膀胱充盈感的形成：正常膀胱的貯尿功能主要靠膀胱逼尿肌和尿道擴(kuò)約肌的協(xié)同作用來(lái)完成，而這一功能必須在患者有膀胱充盈感覺(jué)的基礎(chǔ)上才可能實(shí)現(xiàn)，所以必須進(jìn)行貯尿功能訓(xùn)練以恢復(fù)新膀胱的充盈感覺(jué)。在訓(xùn)練的早期要及時(shí)指導(dǎo)患者夾閉留置的尿管，定時(shí)開(kāi)放，開(kāi)始的間隔時(shí)間為0.5h，逐漸增加到1h、2h，使每次排尿量達(dá)到200～250mL；排尿間隔時(shí)間的延長(zhǎng)要自然過(guò)渡，避免突然變化。在此期間主要讓患者逐漸形成并體驗(yàn)新膀胱的充盈感覺(jué)，建立新的條件反射，為以后的膀胱功能訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。(2)盆底肌訓(xùn)練：在保留導(dǎo)尿管期間及拔管后，指導(dǎo)患者有規(guī)律地收縮提肛肌和恥骨尾骨肌，深吸氣的同時(shí)收縮，加強(qiáng)提肛肌和恥骨尾骨肌的收縮力，以提高尿道與新膀胱連接部的張力。(3)腹壓排尿訓(xùn)練：平時(shí)有規(guī)律地鍛煉腹肌，適當(dāng)仰臥起坐訓(xùn)練，加強(qiáng)腹肌收縮力，同時(shí)排尿時(shí)盡可能地通過(guò)多次深吸氣(Valsalva法)、收縮腹肌，增加腹腔內(nèi)壓力，從而促進(jìn)新膀胱內(nèi)尿液排出；也可教導(dǎo)患者在排尿時(shí)將手掌置于下腹部(Crede法)，收縮腹肌，間歇性憋氣用力[4]，同時(shí)做排尿動(dòng)作，也能使腹腔內(nèi)壓力增加，促進(jìn)充溢的新膀胱內(nèi)尿液排出。排尿的姿勢(shì)可采用蹲位排尿或半坐位，爭(zhēng)取將尿液排盡，避免殘余尿的進(jìn)行性增多。通過(guò)上述方法的協(xié)同訓(xùn)練，22例患者術(shù)后3～6個(gè)月均能較滿意地掌握控尿和排尿方式，9個(gè)月后，所有患者日間排尿均完全可控。經(jīng)B超或尿流率測(cè)定膀胱容量230～360ml，平均(310±17.75)mL。

3.4 定時(shí)定量排尿習(xí)慣的培養(yǎng) 患者在訓(xùn)練期間和出院后均應(yīng)保持定時(shí)定量排尿習(xí)慣。白天多喝水以增加液體入量，每次排尿量以200～300mL為宜；在無(wú)法確定排尿量，應(yīng)定時(shí)排尿或以有遺尿時(shí)排尿，但以不超過(guò)2h為宜。提前或推遲排尿均會(huì)影響新膀胱功能的穩(wěn)定，提前排尿使新膀胱容量越來(lái)越小、排尿次數(shù)增加，最終有可能喪失膀胱容量；推遲排尿會(huì)使新膀胱過(guò)度充盈，造成新膀胱壁變薄而喪失順應(yīng)性，產(chǎn)生殘余尿，甚至腹壓?jiǎn)适Т鷥敹霈F(xiàn)尿潴留[5]；雖然回腸對(duì)尿液成分再吸收功能較低，但是貯尿時(shí)間延長(zhǎng)，仍可增加尿液成分重吸收的可能，引起電解質(zhì)紊亂；且新膀胱過(guò)度充盈，可能導(dǎo)致新膀胱破裂或因膀胱內(nèi)高壓致尿液返流而引起腎積水。本組病例中有3例患者依從性較差，未遵循定時(shí)定量排尿，在經(jīng)過(guò)初期排尿訓(xùn)練后，回腸新膀胱殘余尿量＞50mL，給予重新留置尿管，夾管訓(xùn)練1～2周后拔除，以后遵循定時(shí)定量排尿，3例殘余尿量基本控制在50mL以下。

3.5 夜間遺尿的處理 部分患者拔除尿管后夜間可控性相對(duì)較差，可能是入睡后尿道擴(kuò)約肌張力下降，此時(shí)如新膀胱充盈后無(wú)抑制收縮，尿液易溢出，出現(xiàn)夜間遺尿[6-7]。可囑患者適當(dāng)增加夜間排尿次數(shù)或調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)來(lái)糾正。必要時(shí)，在早期可以通過(guò)假性導(dǎo)尿來(lái)完成。本組病例中有4例患者拔管后出現(xiàn)輕到重度夜間遺尿，采取每隔3小時(shí)鬧鐘提醒定時(shí)排尿，在3～6個(gè)月后可以自控，夜間遺尿基本消失。

3.6 術(shù)后出現(xiàn)腎積水的處理 本組有1例出現(xiàn)右側(cè)腎積水，后經(jīng)重插尿管訓(xùn)練，拔管后3個(gè)月復(fù)查B超未見(jiàn)加重。出現(xiàn)腎積水的原因可能是新膀胱潴留尿液過(guò)多，尿液返流有關(guān)；也可能是輸尿管與新膀胱的吻合口不暢引起，可先予導(dǎo)尿，通過(guò)B超或同位素腎圖觀察其腎積水情況，若是新膀胱的貯尿過(guò)多，重新排尿訓(xùn)練可明顯改顯；否則必要時(shí)行外科處理。

綜上所述，通過(guò)新膀胱排尿功能訓(xùn)練使患者能迅速地掌握和適應(yīng)新的排尿方式，保護(hù)新膀胱及腎臟功能，促進(jìn)控尿排尿功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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