周紅霞 孫中敏 任潔

顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，為手部創(chuàng)傷修復(fù)開(kāi)辟了廣闊的領(lǐng)域[1]。再植手術(shù)的不斷改進(jìn)，護(hù)理措施的不斷完善，使斷指再植的成活率得到很大提高。我科從2007年10月～2009年3月，共收治斷指再植病人12例，除2例發(fā)生血管危象，其余10例斷指均成活?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選擇2007年10月～2009年3月我科收治的斷指再植病人12例，其中，男4例，女8例；年齡3～45歲；食指離斷5例，中指離斷7例，均為不完全離斷；斷指缺血時(shí)間1～6h；受傷原因：切割傷。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 將術(shù)后患者盡可能安置在安靜、舒適、空氣流通的單間或2人間，全麻患者應(yīng)專(zhuān)人守護(hù)至麻醉清醒為止，以防在清醒過(guò)程中再植指發(fā)生無(wú)意識(shí)損害。臂叢麻醉要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行告知，交待術(shù)后注意事項(xiàng)，消除緊張情緒以提高對(duì)疼痛的耐受力。室內(nèi)每天用1∶200的84消毒液拖地兩次。盡可能地限制探視。

2.2 體位護(hù)理 術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床1周，取平臥位，患指抬高并制動(dòng)、外展，并用枕頭抬高于心臟水平10～20cm，以利于靜脈、淋巴的回流。勿用力，嚴(yán)防突然坐起，禁止患側(cè)臥位以免發(fā)生血管危象。7～10天后可側(cè)臥，半臥位。

2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導(dǎo)致血管危象的重要因素，耐心細(xì)致地向患者解釋疼痛對(duì)再植手指的影響，囑患者患指疼痛時(shí)要告訴醫(yī)生，采取有效的止痛措施，術(shù)后3天常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療和護(hù)理操作時(shí)要輕柔，以減輕或避免疼痛，同時(shí)注意心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒。

2.4 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)傷口愈合；多飲水，多進(jìn)食粗纖維食物防止便秘的發(fā)生；忌煙、禁飲含咖啡因液體，如咖啡、茶水、可樂(lè)等，忌食辛辣刺激性食物，禁止點(diǎn)蚊香，以防止血管痙攣的發(fā)生。

2.5 藥物治療 我科常規(guī)采用“三抗”治療，“三抗”是指抗感染、抗痙攣、抗凝血。根據(jù)術(shù)前傷口污染程度合理應(yīng)用抗生素，肌注罌粟堿30mg，tid；靜滴低分子右旋糖酐500ml，qd；低分子肝素鈣4000～5000U皮下注射，bid，口服腸溶阿司匹林25mg，Bid等抗凝、解痙藥物；術(shù)后合理補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量。

2.6 烤燈的應(yīng)用 局部用60～100W的白熾燈照射，距離30～40cm，24h持續(xù)照射，使局部血管擴(kuò)張，使用烤燈一般需7～10天左右，夏季室溫高于30℃停止照射。

2.7 再植手指的局部觀(guān)察

2.7.1 指體顏色 再植指體皮膚顏色應(yīng)紅潤(rùn)或與健側(cè)皮膚顏色一致。若指體顏色蒼白且指腹張力下降，說(shuō)明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起，此時(shí)，可肌肉或靜脈注射罌粟堿，同時(shí)分析原因給予對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、保暖等。若指體呈暗紫色，且指腹張力加大，說(shuō)明靜脈回流障礙，此時(shí)可抬高患肢，拆除部分皮膚縫線(xiàn)，或指端側(cè)方小切口放血，肝素鹽水擦拭傷口來(lái)緩解癥狀。上述處理無(wú)效，再行手術(shù)探查[2]。

2.7.2 毛細(xì)血管反應(yīng)正常指標(biāo) 指壓皮膚后，皮膚毛細(xì)血管充盈在1～2s內(nèi)恢復(fù)?；贾溉鐡p傷較重，往往局部組織有皮損與瘀斑，以致影響觀(guān)察與判斷，故觀(guān)察范圍不應(yīng)只局限于一處，可同時(shí)觀(guān)察甲床、指腹、指體正常皮膚等多處，以便鑒別。

2.7.3 指腹張力 如指腹張力大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫，則表示靜脈回流障礙；如指腹張力低下，色澤由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白，則表示動(dòng)脈供血障礙。

2.8 預(yù)防切口感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作技術(shù)，防止感染。傷口滲出物應(yīng)常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以選用有效的抗生素。

2.9 心理護(hù)理 意外的傷殘對(duì)患者的心理上是一種嚴(yán)重的打擊，對(duì)術(shù)后效果、功能恢復(fù)及美觀(guān)的擔(dān)心及對(duì)以后工作、生活、婚姻的憂(yōu)慮，易使患者流露出悲觀(guān)失落的情緒，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)分析患者心理，及時(shí)了解病人的需求，根據(jù)不同個(gè)體提供相應(yīng)的心理支持和幫助?？山榻B同類(lèi)病人預(yù)后效果，通過(guò)以往成功病例，說(shuō)服和引導(dǎo)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。

2.10 術(shù)后功能鍛煉和出院宣教 由于經(jīng)濟(jì)原因多數(shù)病人不能在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，一般在術(shù)后15～20天就出院，因此，在患者出院時(shí)，需要護(hù)理人員做一些相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)。

2.10.1 術(shù)后第7d起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。

2.10.2 術(shù)后第14d，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日3h。

2.10.3 術(shù)后第45d，拔除克氏針，48h后可進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。

2.10.4 術(shù)后第90d，著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、用匙、用筷、寫(xiě)字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)等，每日4h。

3 討論

再植手術(shù)的完成，只是取得成功的第一步，術(shù)后的綜合護(hù)理與恰當(dāng)?shù)闹委?科學(xué)的功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)，是提高再植成活率、獲得滿(mǎn)意療效的關(guān)鍵所在。

[1]程國(guó)良.特殊類(lèi)型斷指再植與展望[J].中華顯微外科雜志,2000,23(1):19.

[2]李素媛.特殊復(fù)雜性斷指再植術(shù)后護(hù)理21例[J].中華顯微外科雜志,2006,20(5):F0003.