張弘

對在校醫(yī)學生開展全科醫(yī)學教育的思考

張弘

全科醫(yī)學教育；醫(yī)學生

近年來，醫(yī)患矛盾成為社會矛盾的重要方面，成為人們關心的熱點問題。為解決我國群眾“看病難、看病貴”問題，2009年我國頒布了《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2009～2011年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。推進五項重點改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。推進基本醫(yī)療保障制度建設，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，切實減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費用負擔。其中《意見稿》突出了農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系的重要性，并首次提出城市衛(wèi)生服務體系要以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制。一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診。這些政策都是發(fā)達國家較為成功的做法，如配套措施得力，將分流部分大醫(yī)院的就診人群，緩解看病難現(xiàn)象，同時為基本藥物制度的實施提供制度保障。從這點看重點突出了社區(qū)醫(yī)療的重要性，是解決現(xiàn)有醫(yī)患矛盾的好方法，但社區(qū)醫(yī)師培訓還不完善，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務近年來發(fā)展較快，但面臨嚴重的“先天不足”，2007年社區(qū)衛(wèi)生機構完成診療人次僅占當年全國診療人次的不到10%，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)師培訓還是在原有基層醫(yī)師再培訓階段，社區(qū)醫(yī)師水平參差不齊，培訓的結果不盡如人意，同發(fā)達國家成熟的做法間有很大差距，因此規(guī)范的培訓是全科醫(yī)學教育的必由之路，因此對醫(yī)學院在校學生的全科醫(yī)師培訓顯得尤為重要，現(xiàn)對醫(yī)學院校開展全科醫(yī)學教育談談自己的認識及思考。

1 課程設置

全科醫(yī)學是致力于所有年齡人群綜合醫(yī)療保健的醫(yī)學專業(yè)，它是一種初級保健的形式，為個體或家庭提供持久的、綜合的醫(yī)療保健。它是基于家庭及社區(qū)的范疇，著重疾病預防和發(fā)展。根據(jù)世界家庭醫(yī)師組織的要求，全科醫(yī)學是為在家庭及社區(qū)范疇之內(nèi)的個人提供個人的、持久的、綜合的保健。全科醫(yī)學的特殊性在于它關注外界因素對一個人整個一生各個階段有什么影響[1]。全科醫(yī)師必須具備良好的醫(yī)患溝通能力，具備心理學知識，是很好的醫(yī)學教育者、管理者，而不是只會看專科疾病的醫(yī)師。全科醫(yī)學是一門新興的學科，它對醫(yī)生的要求更加高，不僅要有過硬的、全面的專業(yè)知識，還要具備高尚的品格，、豐富的生活經(jīng)驗和卓越的管理才能。所以醫(yī)學生在校期間就應該進行觀念的灌輸，對醫(yī)學生進行全科醫(yī)學教育的目標并不在于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師[2]，在于全科意識的形成。在校期間可設置醫(yī)患溝通技巧課程、心理學，如何形成臨床思維，人文社會科學課程，使學生對全科醫(yī)學的重要性有清楚的認識，認同全科醫(yī)學的工作，即使畢業(yè)后未從事全科醫(yī)學工作，對全科醫(yī)學也有支持的態(tài)度，利于全科醫(yī)學的發(fā)展?，F(xiàn)在社會對醫(yī)生冷漠對待患者抱怨不斷也是醫(yī)學院校培養(yǎng)醫(yī)學生缺乏此類課程的反應，這正是我國醫(yī)學教育欠缺之處。應使學生建立大醫(yī)觀念，一個醫(yī)師面對的不只是一個患者，而是這個患者背后的家庭，工作和社會；使學生在生物-心理社會醫(yī)學模式下進行醫(yī)療活動，這更符合現(xiàn)代社會需求。

2 授課教師的要求

授課教師觀念及水平直接影響學生知識的獲得，如果授課教師都沒有全科醫(yī)學概念，何談全科醫(yī)學教育。因我國全科醫(yī)學起步較晚，及其極其缺乏全科醫(yī)學的專職教師，很多教師是從事公共衛(wèi)生教育的工作，畢竟不同于系統(tǒng)培訓的教師，所以對教師的培養(yǎng)是當務之急。我國僅上海交通大學醫(yī)學部及首都醫(yī)科大學等少數(shù)學校設立全科醫(yī)學部，開展全科醫(yī)學教學與研究。其他院校可同開展全科醫(yī)學教育的院校學習或到發(fā)達國家出國學習成熟的教學經(jīng)驗，少走彎路。

國外有一種很好的培養(yǎng)全科醫(yī)生教師的方法叫巴林特小組，這種方法可使不善溝通與交流的醫(yī)生成為優(yōu)秀的教育者。1954年，邁克爾巴林特寫了第一篇關于如何培訓全科醫(yī)生理解精神分析的報告，發(fā)表在《英國醫(yī)學期刊》上，題為“對全科醫(yī)生培訓心理治療”。三年后，巴林特發(fā)表了其經(jīng)典著作《醫(yī)生，病人及疾病》(＜The doctor, h is patient and the illness＞)。隨后幾十年里，在歐洲乃至全世界，這種精神分析思考的訓練方法被稱為巴林特小組，距離今天已經(jīng)50年過去了，我想這個特殊的時間應該可以提醒我們這種臨床方法無論是對以病人為中心的醫(yī)學、還是對于動力性的心理治療都具有重要性。來自于臨床經(jīng)驗的一個重要的觀點是，來咨詢?nèi)漆t(yī)生或?？漆t(yī)生的病人經(jīng)常不是由于最初的軀體疾病感到痛苦，事實上他們用軀體的方式，并以軀體的語言提出了精神和社會的沖突，或是創(chuàng)傷。病人和醫(yī)生一樣都沒有意識到這一機制。如果醫(yī)生沒有意識到這一點，這便形成對溝通和互動的干擾。通常情況下，醫(yī)生觀察他的病人只用自然的科學教育的視角，這會導致錯誤的或只是癥狀的診斷，而不是復雜的、對因果關系的診斷。病人也許會不滿，因為他們?nèi)愿械酵纯?，因此他們對治療并不完全遵從。病人的這些感覺也影響到了醫(yī)生，由于幫不上忙，醫(yī)生也感到不滿意。巴林特小組具體的方法是8～10名學員組成一個小組，圍成圈坐，共同討論一個案例病人的心理問題、人格問題、醫(yī)患關系問題、病人的家庭關系、同事關系等。這種討論可以認識患者的心理問題以及醫(yī)生對患者心理問題的反應，能夠不斷地讓醫(yī)生通過小組活動來探索和驗證心理因素在治療疾病上發(fā)揮的積極或消極作用，并且能敏銳地感覺到情感因素和人格特征對醫(yī)患關系的影響，能夠讓全科醫(yī)生養(yǎng)成與同事交流，迎接各種挑戰(zhàn)的職業(yè)習慣。

這種方法在國內(nèi)實施的還很少，從事全科醫(yī)學教育的醫(yī)務工作者還需不懈努力及學習。

3 醫(yī)學院校領導者觀念更新

根據(jù)現(xiàn)在我國醫(yī)療的供需矛盾，醫(yī)學院校建立全科醫(yī)學系勢在必行，把疾病消滅在萌芽狀態(tài)，減少醫(yī)療資源耗費是利國利民的大事。所以應從基礎的醫(yī)學教育開始進行全科醫(yī)學教育。這需要做為作為醫(yī)學院校的領跑者具有全科醫(yī)療觀念，具有前瞻意識，建立全科醫(yī)學系，加強學科建設，培養(yǎng)合格的師資隊伍，使我國本科階段的全科醫(yī)學教育系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化。建立全科醫(yī)學教學基地，把具有豐富全科醫(yī)學經(jīng)驗的基層醫(yī)師經(jīng)授課培訓后請進課堂教授全科醫(yī)學課程等，讓全科醫(yī)學教育不走形式，使在讀醫(yī)學生具有較高的全科醫(yī)療基礎知識為畢業(yè)后的全科醫(yī)學教育打好基礎。

現(xiàn)在我國一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)建立全科醫(yī)學系或全科醫(yī)學中心已十余年，已積累了一定經(jīng)驗，這不乏國家政策的制定及醫(yī)學院校領導者觀念的更新，全科醫(yī)學的道路任重而道遠，但有一分耕耘就有一分收獲。

4 全科醫(yī)生就業(yè)問題影響在校學生全科醫(yī)學的學習

全科醫(yī)學是發(fā)展的必然趨勢，但現(xiàn)在我國全科醫(yī)師就業(yè)形式不容樂觀，有資料表明五年制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)后進入社區(qū)從事全科醫(yī)學工作的不足10%，而國外醫(yī)學生大部分選擇全科醫(yī)學專業(yè)[3]。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？首先是社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量不高，人們往往不愿意去社區(qū)醫(yī)院就診，即使是小病，諸如感冒之類的，也要去大醫(yī)院。即使我們培養(yǎng)出合格全科醫(yī)師也不愿意到社區(qū)工作，認為自己學到的知識無用武之地，加之社區(qū)工作較到綜合醫(yī)院工作收入低，久而久之仍然不能形成“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的就診方式。也就是健康管理和疾病管理都做不好的尷尬境地。健康管理不僅僅是一個概念，也是一種方法，更是一套完善、周密、人性化的服務，其目的是讓健康人更好地擁有健康，保持健康，讓有病的人盡快的地恢復健康、增進健康，并節(jié)約開支和有效合理的利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，通過健康投資實現(xiàn)降低健康消費。但同樣在發(fā)達國家也有類似情況出現(xiàn)，有報道稱即使初級保健需求在逐年增加，在美國醫(yī)學生選擇初級保健既全科醫(yī)學的人數(shù)在逐年下降[4]。造成此現(xiàn)象的主要原因是由于學習期間貸款在從業(yè)后因收入低于支出難以償還，尤其在從事此行業(yè)的前3-～5年。我想這是我們共同面對的社會問題。其次，百姓就診觀念未改變，認為只有到大醫(yī)院才能看好病，其實大醫(yī)院接診壓力大，醫(yī)師不可能有太多的時間對待每一個患者，對于如何健康教育、慢性疾病管理還需社區(qū)醫(yī)生的工作。所以我國還需對群眾進行觀念改變的宣傳教育。

全科醫(yī)學教育在我國起步較晚，需要做的工作還很多，全科醫(yī)學發(fā)展是必然趨勢，抓好在校醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育對我國全科醫(yī)學發(fā)展有重要影響和深遠意義。

[1] Martin JC,Avant RF, Bowm an MA, et al. The Future o f Fam ily Medicine: a collaborative project of the fam ily m edicine comm unity[J].Ann Fam Med.2004，2(Supp l 1):S3-32.

[2] 俊偉 ，余海 .高等院校開展醫(yī)學生全科醫(yī)學教育的探索 [J].全科醫(yī)學臨床與教育，2003（7），1（2期）：5-6.

[3] 周小冬、，盧建華. 對我國全科醫(yī)學教育的分析與思考[J].南京醫(yī)科大學學，報,12.4：358-361.

[4] South-Pau l JE. Educating students for the fu tu re[J]. Fam ily Medicine. Fam ily Med icine，2005 (Ap r)，37(4):237-238.

book=162,ebook=197

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.34.121

132011 北華大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（張弘）