王宏亮

1 臨床資料

患者，男，55歲。因患胃癌行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)雙足跟皮膚壞死，于胃癌根治術(shù)一月化療一個(gè)療程后轉(zhuǎn)入我科。查體：一般情況較差，精神較差，有低蛋白血癥及輕度貧血，左跟部可見約7cm×10cm大小皮膚壞死區(qū)中間有約3cm×3cm兩處較深達(dá)跟腱及跟骨。右足跟部可見約3cm×7cm大小壞死區(qū)，中間有約3cm×4cm較深達(dá)跟腱，壞死界限清楚，無明顯分泌物。入科以后積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)整水電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥。于入科一周行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。徹底清創(chuàng)后，左側(cè)取左跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣約4cm×8cm順行旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)取同側(cè)大腿全厚皮片游離植皮關(guān)閉創(chuàng)面，打包加壓包扎。右側(cè)取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣約8cm×12cm旋轉(zhuǎn)180度 覆蓋跟部創(chuàng)面，供區(qū)取同側(cè)大腿中厚皮片游離植皮關(guān)閉創(chuàng)面。手術(shù)過程順利術(shù)后患者因胃癌及化療，出現(xiàn)骨髓抑制，三系細(xì)胞明顯降低，白細(xì)胞低至700，血小板低至14000，右側(cè)皮瓣蒂部及左大腿取皮處出現(xiàn)血腫，右側(cè)皮瓣近端淤血給予蒂部拆除一根縫線引流，解除壓迫，恢復(fù)血供，通暢靜脈回流。左大腿清除血腫，加壓包扎，并給予預(yù)防感染，輸血，輸血小板及支持對(duì)癥治療，皮瓣及游離植皮均完全成活。供區(qū)傷口已愈合。三系細(xì)胞亦逐漸恢復(fù)至正常。出院已下地活動(dòng)，無不適。

2 討論

本例雙足跟部皮膚壞死均需皮瓣修復(fù)，右側(cè)壞死面積較大，過去修復(fù)困難，病程很長(zhǎng)，致殘率較高，近年來顯微外科，解剖學(xué)發(fā)展迅速為這類創(chuàng)傷提供了很多辦法，取得了很好的療效，右足跟部需取小腿部逆行皮瓣修復(fù)，患者下肢無其他外傷，動(dòng)脈均通暢，可選擇皮瓣較多，取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)[1]：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣不損傷重要血管，對(duì)肢體遠(yuǎn)端供血幾乎沒有影響[2]。該皮瓣為多元性供血，有窩中間皮動(dòng)(動(dòng)脈)脈和穿動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈肌皮支和腓動(dòng)脈肌間隔皮支)，范圍較廣泛可達(dá)13.6cm×7cm左右，靜脈回流為窩中間皮動(dòng)(動(dòng)脈)脈和穿動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈肌皮支和腓動(dòng)脈肌間隔皮支)伴行靜脈及小隱靜脈[3]。皮瓣厚薄，質(zhì)地適宜[4]。逆行皮瓣常規(guī)需切斷腓腸神經(jīng)近端，會(huì)致足外側(cè)感覺減退，我將腓腸神經(jīng)仔細(xì)解剖分離后未切斷,保留于原位，蒂部增寬約[3]皮瓣亦順利成活，術(shù)后患者感覺無缺失。逆行皮瓣常出現(xiàn)靜脈回流障礙，將蒂部皮膚切斷(僅達(dá)皮下，以免損傷皮瓣血供)可減輕回流負(fù)擔(dān)，也有利皮瓣旋轉(zhuǎn)。左足應(yīng)用跟外側(cè)皮瓣，是一個(gè)臨床應(yīng)用較晚的皮瓣，是近年來解剖學(xué)迅速發(fā)展的產(chǎn)物，因其血供恒定，豐富(有4個(gè)血供來源包括跗外側(cè)動(dòng)脈，跟外側(cè)動(dòng)脈，腓動(dòng)脈終末穿支，外踝前動(dòng)脈)，已廣泛應(yīng)用于臨床，皮瓣皮神經(jīng)為足背外側(cè)皮神經(jīng)，轉(zhuǎn)位后感覺恢復(fù)良好。皮質(zhì)致密皮下脂肪較少不臃腫不滑動(dòng)，耐壓磨。血管口徑較粗，可游離移植。

患者為胃癌術(shù)后，化療一個(gè)療程后，骨髓抑制，于術(shù)后一周出現(xiàn)三系細(xì)胞降低達(dá)危險(xiǎn)程度，再次提醒我們術(shù)后觀察及時(shí)處理重要性，如果右側(cè)皮瓣蒂部出現(xiàn)血腫，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予蒂部拆除一根縫線并引流，蒂部受壓時(shí)間稍長(zhǎng)，血供，靜脈回流均受阻，必然會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死。三系細(xì)胞降低，白細(xì)胞低至700，血小板低至14000，如未采取果斷有效措施，一旦發(fā)生感染或繼發(fā)出血，將是致命的。

[1]靳高峰,左中男,于紹斌,等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2009.8:312-314.

[2]馮曉林,呂先俊,熊敏,等.帶外踝穿支的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志.2009.8:316-317.

[3]林傳松,楊愛勇,饒明亮,等.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝周軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2009.4:148-149.

[4]張發(fā)惠,鄭和平.足外科臨床解剖學(xué)[M].安徽:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2003:343-347,370-373.