孔亞玲 南琴 趙娟

結(jié)核性胸膜炎胸腔積液是結(jié)核病院的常見病、多發(fā)病，我國每年新發(fā)結(jié)核性胸膜炎胸腔積液病例約10多萬例[1]。結(jié)核性胸膜炎，中、大量胸腔積液時，患者會出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱等嚴重不適，影響患者的起居生活。而早期排除胸腔積液，及時引流胸水是結(jié)核性胸膜炎治療的重要措施，不但可解除肺臟、心血管壓迫癥狀和減少胸膜上纖維蛋白沉著以及日后引起的胸膜增厚，且可減輕全身中毒癥狀[2]，使受壓肺復(fù)張，排除胸腔積液中炎性滲出物和致熱源，減輕毒素吸收引起的結(jié)核中毒癥狀，縮短病程，防止纖維蛋白沉積，減輕或避免后期形成胸膜包裹與胸膜粘連、肥厚等并發(fā)癥。既往采用普通穿刺針反復(fù)穿刺抽液，不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且增加了患者的痛苦。近年來，采用中心靜脈導(dǎo)管引流的方法，有效減少了上述情況的發(fā)生，且留置導(dǎo)管后易于聯(lián)合進行胸腔內(nèi)注入藥物治療。而留置中心靜脈導(dǎo)管引流的全程護理是保證引流成功的關(guān)鍵。我科自2009年4～12月采用留置中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸膜炎中、大量胸腔積液38例均獲得滿意療效，現(xiàn)將我們對留置中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸膜炎胸腔積液的護理體會報道如下。

1 一般資料

本組結(jié)核性胸腔積液患者38例，男21例，女17例，年齡18～71歲，游離性胸腔積液32例，包裹性胸腔積液6例。所有患者均為中等量以上的胸腔積液。采用中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)X線攝片或B超定位下，嚴格按照胸腔穿刺技術(shù)常規(guī)操作，經(jīng)皮穿刺胸腔，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲引入中心靜脈導(dǎo)管埋入胸腔內(nèi)，導(dǎo)管末端接上無菌引流袋，胸腔與引流袋之間形成與輸液形狀倒置的引流系統(tǒng)，定期開放。本組32例均有效，置管時間4～18d，平均16.5d。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，拔管后1個月均未復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 健康教育 置管前向患者詳細介紹治療方法、中心靜脈導(dǎo)管的作用、置管的目的、方法、效果以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防措施，交待置管中的注意事項，以減輕患者的緊張情緒，調(diào)整好心態(tài)，積極配合治療。對于有焦慮、恐懼等心理問題的患者，運用心理學(xué)知識予以心理疏導(dǎo)，必要時給藥物治療。還可通過病友之間的相互介紹和交流，消除顧慮，還要與患者家屬交談，取得其理解與配合。

2.2 插管的配合 在置管前1天囑患者洗澡，做好皮膚準備工作，囑患者不宜飽餐，排空大小便。術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間。給予氧氣吸入，準備搶救用物和藥物，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護；協(xié)助患者采取正確的體位，協(xié)助醫(yī)生暴露穿刺術(shù)野。嚴格無菌操作，囑患者穿刺針進入胸腔后不能大聲說話和劇烈咳嗽，確需咳嗽時要及時示意，以便穿刺針能及時退出胸膜腔。穿刺置管時注意觀察患者的面色和表情，如發(fā)現(xiàn)患者有面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶、刺激性咳嗽甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，停止穿刺，配合醫(yī)生做好搶救工作。

2.3 導(dǎo)管的護理 操作過程中嚴格遵守無菌原則，導(dǎo)管和引流袋妥善固定，防止導(dǎo)管脫落，引流袋要低于胸腔平面，防止引流袋內(nèi)液體倒流入胸腔。為防止淋濕貼膜導(dǎo)致感染，置管期間囑患者禁止淋浴，患者下床活動時，引流袋以隨患者身體懸掛，臥床時懸掛于床邊，避免牽拉過度使導(dǎo)管向外滑脫；保持整個引流系統(tǒng)無菌，穿刺局部皮膚清潔干燥，置管處皮膚隔日用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管口周圍皮膚。若發(fā)現(xiàn)貼膜污染、潮濕、脫落，應(yīng)及時更換。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛等感染現(xiàn)象需及時拔除導(dǎo)管；保持中心靜脈導(dǎo)管的通暢，避免折曲、受壓。由于胸腔積液中有大量蛋白質(zhì)，易凝固引起導(dǎo)管阻塞和藥物殘留于管內(nèi)也易阻塞和損壞導(dǎo)管，所以在引流積液前后均給予生理鹽水20ml沖洗導(dǎo)管；根據(jù)病情決定導(dǎo)管的留置時間，一般來講，引流袋內(nèi)無液體排出，胸片或B超提示無胸腔積液或僅有少量積液時，即可拔管[3]。拔除時應(yīng)從穿刺部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，拔管后立即壓迫穿刺處，無菌敷料覆蓋24～48h，檢查導(dǎo)管長度，有無損傷、斷裂、缺損。

2.4 引流的護理 一般首次引流液體不應(yīng)超過700ml，以后每次引流液體不應(yīng)超過1000ml。以防過多過快，胸腔壓力驟降而引發(fā)急性肺水腫。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時記錄。引流中可適當做體位的變換，對引流不暢、B超提示仍有胸腔內(nèi)積液的患者，依據(jù)患者的體質(zhì)情況，讓患者下床稍微走動，可引流出液體;如因積液黏稠堵塞導(dǎo)管引流不暢時，夾管前給予濃度為50～100IU/ml的肝素鈉溶液2ml封管，再次開放時可順利的引流出液體。引流過程中注意觀察患者，如有面色蒼白、頭暈、惡心、心慌等表現(xiàn)應(yīng)立即夾管停止引流，間隔2h后若患者無不適可再開放引流。

2.5 一般護理 患者飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，以增加營養(yǎng)，補充由胸腔積液中丟失的蛋白質(zhì)。置管術(shù)后以臥床休息為主，半坐臥位、偏患側(cè)臥位交替，可在床上進行翻身、肢體的活動，翻身時用手扶住引流管，避免受壓、拉脫。根據(jù)患者的體質(zhì)情況，鼓勵其下床行走。對胸膜粘連或肺不張的患者，如果胸腔積液減少、引流速度下降后，為提高胸腔內(nèi)壓力促進引流，鼓勵患者間斷咳嗽深吸氣或屏氣；置管期間輕微疼痛患者，鼓勵其深呼吸，必要時可給予止痛藥；失眠者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

3 體會

中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔為一種有創(chuàng)的操作，患者會以為疾病加重了或者害怕疼痛等原因而有很多的心理問題，所以，護理人員要重視健康教育，讓患者明白引流的必要性、不可代替性和安全性，提高患者的認識，消除心理顧慮，積極配合醫(yī)護。同時還要加強導(dǎo)管、引流等?？谱o理。我們體會，教育患者緊密配合，加強?？谱o理是順利完成中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸腔積液的重要保證。

[1]謝燦茂.胸膜疾病的流行概況[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(1):12.

[2]李月梅,任育麟.230例結(jié)核性胸膜炎臨床分析[J].中國防癆雜志,2003,25(5):315.

[3]康金秀,白日虹,郭志娟,等.中心靜脈導(dǎo)管在肺癌胸腔積液引流中的應(yīng)用[J].護理研究,2005,19(12C):2756-2757.