張會芹

1 術(shù)中輸血過程中存在的護(hù)理安全問題

1.1 醫(yī)囑執(zhí)行中的問題

手術(shù)室護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑中，常常由于法律觀念不強(qiáng)、自我保護(hù)意識淡漠，職業(yè)素養(yǎng)不強(qiáng)，主動溝通不夠等原因，存在安全隱患。手術(shù)中護(hù)士執(zhí)行的常常為口頭醫(yī)囑，且醫(yī)囑管理中有不盡規(guī)范的地方，尤其在搶救手術(shù)中，醫(yī)師下達(dá)口頭輸血醫(yī)囑，在信息傳遞、接收、執(zhí)行過程中，出現(xiàn)忘執(zhí)行、誤執(zhí)行等現(xiàn)象，影響治療。

1.2 取血和傳送交接過程中的問題

例如輸血科發(fā)放出錯(cuò)、取血護(hù)士和巡回護(hù)士交接出錯(cuò)、血取回后暫存保管方法不當(dāng)致輸入前溶血等。

1.3 輸血過程中的問題

(1)輸血前未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；輸血前應(yīng)兩人共同核對輸血相關(guān)資料，包括患者姓名、科室、住院號、床號、血型；獻(xiàn)血者條形碼、血液編碼、血型、血液容量、血液種類、采血日期、有效期、血袋及血袋標(biāo)簽完整性，血液外觀、顏色有無異常、血袋有無滲漏，交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、Rh血型結(jié)果是否相符等，確認(rèn)無誤后核對者雙方在輸血記錄單上簽名。一旦忘記查對或查對不嚴(yán)，就容易發(fā)生輸錯(cuò)血。(2)輸血前血液保管方法不正確，輸注溫度過高或過低，復(fù)溫護(hù)理不當(dāng)；有研究顯示，血液在37～38℃溫水中加熱10分鐘，紅細(xì)胞內(nèi)開始出現(xiàn)顆粒狀物質(zhì)；在60～61℃水浴中加熱10～30分鐘，紅細(xì)胞便開始出現(xiàn)變形，發(fā)生溶血。這說明37～38℃水浴中加溫后輸血比較安全可靠。血小板應(yīng)盡早，以患者可以耐受的速度輸注，邊輸邊輕輕晃蕩，每袋在20min內(nèi)輸完，以防血小板聚集，嚴(yán)禁入4℃冰箱暫存。融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快輸注。200ml血漿一般應(yīng)在20min輸完[1]。(3)輸血速度控制不合理，短時(shí)間內(nèi)快速大量輸血，因?yàn)檠h(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)荷過重，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。或者輸注速度過慢，延誤搶救。(4)操作不規(guī)范，如輸血中間未用生理鹽水沖凈輸血管路，血袋中加入其他藥品等；大血管破裂出血為手術(shù)中常見的情況，緊急情況下，搶救工作組織不力，參與人員多，忙亂中容易出現(xiàn)操作不規(guī)范，引起嚴(yán)重后果。(5)對輸血并發(fā)癥的觀察和護(hù)理缺乏預(yù)見性。手術(shù)中快速大量輸血后常常會出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重、出血傾向、低體溫、低鉀血癥、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)、急性肺栓塞等并發(fā)癥，護(hù)士的臨床觀察能力和配合技術(shù)直接影響救治效果，對手術(shù)中大量輸血患者，積極采取預(yù)見性護(hù)理措施，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦，保障手術(shù)安全。(6)輸血后血袋保留不善。輸血后血袋應(yīng)保留24小時(shí)無異常反應(yīng)后，按照醫(yī)療廢物處理。但在臨床工作中，常常出現(xiàn)血袋混入醫(yī)療廢物流失、保存時(shí)間過長或不足等現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)異常情況，給護(hù)理舉證造成困難。

1.4 輸血相關(guān)記錄方面的問題

輸血醫(yī)療文書包括：輸血治療同意書、交叉配血報(bào)告單、輸血的病程記錄、輸血護(hù)理記錄及簽字等，是患者輸血過程的原始記錄，也是解決輸血糾紛的有利證據(jù)。由于術(shù)中用血前無輸血治療同意書、申請單部分項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤、輸血后護(hù)理記錄不完整、手術(shù)記錄與麻醉記錄輸血量不符、未開臨時(shí)醫(yī)囑、執(zhí)行后未簽字、查對者、輸血者漏簽名、血袋條形碼未保留等等問題。

2 管理措施

2.1 建立健全規(guī)章制度，規(guī)范輸血行為，強(qiáng)化法律法規(guī)意識，提高安全防范意識。嚴(yán)格執(zhí)行《輸血查對制度》和輸血操作流程，經(jīng)常進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識教育，對出現(xiàn)的缺陷組織分析。同時(shí)規(guī)范輸血文書，各項(xiàng)記錄填寫要求全科統(tǒng)一，原始資料齊全，將輸血記錄單、護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量納入文書質(zhì)量考核范圍，提高護(hù)理人員證據(jù)意識。不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任意識，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前查對制度，杜絕人為因素所致的輸血缺陷發(fā)生。

2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員對輸血相關(guān)知識學(xué)習(xí)，如各種血液制品的正常保存方法及輸注要求、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及處理方法，常見輸血并發(fā)癥的防范與觀察等。掌握正確輸血技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作流程，提高護(hù)理人員理論基礎(chǔ)和輸血技術(shù)，及時(shí)學(xué)習(xí)輸血新理念、新知識，自覺防范輸血差錯(cuò)和不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)及輸血過程的護(hù)理監(jiān)控。

2.3.1 加強(qiáng)術(shù)中輸血醫(yī)囑的管理

接到輸血醫(yī)囑后，應(yīng)立即電話通知輸血科配血，講清楚科室、床號、住院號、用血量、類型等， 緊急用血執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后立即執(zhí)行，搶救結(jié)束應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑，并簽字。

2.3.2 加強(qiáng)取血交接環(huán)節(jié)的管理

與血庫發(fā)血人員交接應(yīng)逐項(xiàng)核對輸血申請單上各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血液制品質(zhì)量等，防止發(fā)錯(cuò)血。由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)取血，一次只取該臺手術(shù)患者的血，防止在交接過程中出現(xiàn)混淆。

2.3.3 加強(qiáng)輸血過程中的護(hù)理監(jiān)控

嚴(yán)格執(zhí)行《輸血查對制度》，輸血前認(rèn)真準(zhǔn)確快速核對是防止輸錯(cuò)血的關(guān)鍵。手術(shù)中尤其是突發(fā)事件時(shí)，參與人員多，病情緊急，只有嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度和操作流程，才能杜絕輸入異型血的發(fā)生。輸血前必須有兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對所有項(xiàng)目，確保無誤后輸入。加強(qiáng)血液質(zhì)量檢查及復(fù)溫管理。不同血液制品保管及輸注要求不同，庫血取回后根據(jù)病人情況在37～38℃[2]水浴中加溫后及時(shí)輸入，防止在輸注前溶血。嚴(yán)格掌握輸血速度，根據(jù)病人情況調(diào)整，保證治療效果。加強(qiáng)無菌操作，輸血作為侵入性操作，輸入過程中無菌操作不容忽視，尤其是心臟手術(shù)中體外循環(huán)，自體血液回收等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，防止醫(yī)源性感染。嚴(yán)密觀察防止輸血并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)過程中，大部分病人處于麻醉狀態(tài)，主觀癥狀無法表達(dá)，只能通過醫(yī)務(wù)人員的觀察來判斷輸血不良反應(yīng)。保存好有關(guān)資料，輸血完成后，護(hù)士在血袋中注明輸血時(shí)間、有無輸血反應(yīng)并簽名，血袋保留24小時(shí)一同交回血庫，并做好交接班工作，根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求把交叉輸血檢驗(yàn)報(bào)告單、輸血治療同意書一同歸入病歷，做為法律文書完整而規(guī)范的保存。

3 討論

輸血醫(yī)學(xué)有關(guān)兩重性，既有無法替代的治療搶救工作，但同時(shí)也有著無法預(yù)防的不良反應(yīng)和輸血醫(yī)療糾紛，一旦出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員如果沒有遵守衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》就要承擔(dān)法律責(zé)任，新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了無過錯(cuò)輸血造成不良后果的屬非醫(yī)療事故范疇，安全輸血環(huán)節(jié)復(fù)雜，牽涉面廣，參與人員較多，護(hù)士是輸血治療實(shí)施過程中的最后一步具體執(zhí)行者，對安全輸血起著重要的最后把關(guān)作用。因此，護(hù)理人員應(yīng)具備良好的責(zé)任意識、安全輸血護(hù)理知識及相關(guān)法律、法規(guī)和風(fēng)險(xiǎn)意識，方可避免輸血前某環(huán)節(jié)的疏忽對醫(yī)院、患者及自身合法權(quán)益的傷害，防患于未然。

[1]殷紅蓮,王淑麗.臨床輸血護(hù)理體會[J].中國誤診學(xué)雜志,2009:4.

[2]田北嵩.臨床輸血學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:20-45.