高栩澤

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，發(fā)生率占全身骨折的4%～5%，其中80%～85%為無移位或輕度移位骨折，保守治療即可取得滿意效果[1]，僅15%～20%需手術(shù)治療。當肱骨外科頸同時合并大、小結(jié)節(jié)骨折和肩關(guān)節(jié)脫位即Neer分型三、四型骨折時，保守治療常難以取得滿意效果。2006年5月～2009年5月，筆者采用肱骨近端鎖定接骨板內(nèi)固定治療35例復雜肱骨近端骨折，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性8例，女性27例：年齡42～62歲，平均57歲，Neer分型：3部分骨折31例，4部分骨折4例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻，沙灘椅體位，取三角肌-胸大肌間隙入路，將胸大肌與頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，三角肌拉向外側(cè)，沿鎖骨前外1/3將三角肌的鎖骨附著部剝離或在其下少許切斷，翻轉(zhuǎn)三角肌，暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)和外側(cè)，大部分骨折患者關(guān)節(jié)囊均有不同程度破裂，縱行切開已經(jīng)破裂的關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨近端骨折，盡可能的少剝離骨膜尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜組織，牽引肱骨行手法復位，C型臂X光機透視骨折端復位滿意后克氏針臨時固定，將接骨板安放在肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10mm，用克氏針穿過縫合孔將其臨時固定，在肱骨遠端以一枚皮質(zhì)骨螺釘固定牢固接骨板，放置鉆頭導向器，鉆孔、鎖定螺釘。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有肩袖、肩胛下肌損傷，可于其肌腱部位縫以不可吸收線或鋼絲，在放置接骨板以前，先將縫合線穿過接骨板近端的縫合孔，接骨板固定后，再將縫合線緊緊的固定于接骨板，C臂X光機檢查骨折位置及螺釘安放情況，注意可能穿透肱骨頭軟骨面的松質(zhì)骨螺釘，及時更換調(diào)整，沖洗、止血、放置引流管、逐層縫合。術(shù)后予以三角巾懸吊上肢，術(shù)后24～48h拔除引流，1～2d疼痛緩解后開始行患肩功能鍛煉，逐步增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，爭取在3周內(nèi)恢復到正?；蚪咏５年P(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組35例患者均獲得門診隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13個月，骨折均骨性愈合，功能評定采用Neer評分[2]，按百分制算，疼痛35分，功能(包括肌力、伸展和穩(wěn)定性在內(nèi)的10個動作)30分，活動范圍(屈曲、伸展、外展、內(nèi)旋和外旋)25分，影像學觀察到的解剖結(jié)構(gòu)的重建程度10分；90分以上為優(yōu)秀，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為治療失敗。本組病例優(yōu)21例，良10例，可4例，優(yōu)良率88.57%。

3 討論

肱骨近端骨折是骨科醫(yī)師常見的損傷，盡管85%是微小移位骨折，但剩下的15%～20%則最具有挑戰(zhàn)性。治療的目的是獲得一個無痛的、活動度接近正常范圍的肩關(guān)節(jié)。Neer分類是目前得到最廣泛認可的肱骨近端骨折分類，需要手術(shù)治療的絕大多數(shù)為Neer分型之三及四型，治療方法包括經(jīng)皮穿針、Ender釘和縫線張力帶、LPHP接骨板固定、髓內(nèi)針和假體置換等。LPHP在增加穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥、改善關(guān)節(jié)功能上具有較好的效果[3]。

LPHP治療復雜肱骨近端骨折具有以下優(yōu)點：①LPHP是解剖型設(shè)計，與肱骨近端解剖形態(tài)能很好的匹配，術(shù)中無需較大預彎，不需廣泛的軟組織剝離，減少了對骨折周圍血運的破壞。它的肱骨頭固定螺釘采用交叉設(shè)計，具有較好的錨和力，而且螺釘與接骨板之間有鎖定結(jié)構(gòu)，具有角穩(wěn)定性，相當于內(nèi)固定支架，特別適用于骨質(zhì)疏松者。②接骨板近端有縫合孔設(shè)計，對于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點用鋼絲或縫線固定于相應的縫合孔，有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能的恢復。③LPHP遠端的釘孔為不帶鎖定螺紋的普通加壓螺釘孔，可以根據(jù)術(shù)中的要求選擇兩種不同的內(nèi)固定技術(shù)，即加壓固定或支持固定。④LPHP的螺釘孔設(shè)計有螺紋及與之配套的鉆孔導向器，保證鉆孔時朝向預定方向，避免了反復鉆孔加重對肱骨頭血運的影響。⑤由于可以達到牢固的固定，術(shù)后可以早期功能鍛煉，尤其對于老年患者，不僅可以防止肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，獲得較好的活動度，還可以有效地防止肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的減退，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

手術(shù)治療的要點及體會： ①手術(shù)中對附著于肱骨頭周圍的關(guān)節(jié)囊組織盡量保留，減少軟組織的剝離，最大限度地保留肱骨頭的血液供應，接骨板可以安放在軟組織表面，不用強求與骨質(zhì)的完全貼合，其角固定原理使之仍可以達到牢固固定。②復位時首先于肱骨頭上鉆入2枚克氏針，以固定及調(diào)整肱骨頭的位置，將肱骨頭與肱骨內(nèi)側(cè)復位以恢復頸干角，克氏針或螺釘臨時固定，繼復位大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折，盡可能解剖復位，避免由于結(jié)節(jié)間溝不平損傷肱二頭肌長頭腱，可以通過軟組織的縫合復位及固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊。③因肱骨近端為松質(zhì)骨，嚴重的三、四部分骨折多造成骨質(zhì)的壓縮，在骨折復位后，多發(fā)現(xiàn)肱骨頭及近端骨質(zhì)缺損，這在老年患者中更為常見，此時需要植骨以充填骨缺損，既可以加強固定的可靠性，也能促進骨折的愈合，根據(jù)骨折的缺損程度和經(jīng)濟條件選擇行自體骨或人工骨植骨。④放置鋼板的準確位置應當是：接骨板近端距肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5mm，防止肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)肩峰下撞擊；前緣距結(jié)節(jié)間溝后緣10mm，減少對肱二頭肌的磨損及刺激。先用克氏針穿過縫合孔將接骨板臨時固定，3.5mm的標準皮質(zhì)骨螺釘將LPHP固定于遠端肱骨干，以確定接骨板的位置，必須安裝近端鉆孔導向器，在其引導下鉆孔，一則防止釘孔螺紋的損壞，導致螺釘與鋼板不能準確鎖定，自鎖結(jié)構(gòu)失效，釘板之間的角度穩(wěn)定性無法保證，導致骨折復位丟失，二可確定鉆孔方向，避免肱骨頭內(nèi)各螺釘可能出現(xiàn)碰撞現(xiàn)象。⑤肱骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨螺釘長度應達到軟骨面下，方能獲得最大的抗拔出力，并能對肱骨頭起到支撐作用，術(shù)中應用C臂X光機多方位多角度檢查，防止螺釘過長進入關(guān)節(jié)腔，固定后活動肩關(guān)節(jié)，檢查有無摩擦感、彈響等。⑥術(shù)后的早期功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)的功能恢復具有重要意義，手術(shù)的一方面目的也是為了術(shù)后的早期鍛煉，術(shù)后1～2d開始行肩關(guān)節(jié)的鐘擺樣活動，逐漸加大活動范圍，循序漸進，爭取在3周內(nèi)恢復到接近正常的活動范圍。⑦Neer推薦對四部分骨折采用肱骨頭置換術(shù)，因為非手術(shù)或切開復位內(nèi)固定治療的并發(fā)癥高。我們的體會是，對于年輕的患者發(fā)生經(jīng)典移位的四部分骨折，只要有可能獲得穩(wěn)定的解剖復位，初次手術(shù)就應考慮進行內(nèi)固定。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:314-318.

[2]Neer CS II.Displaced proximal humeral fractures I.Classificatong and evaluation[J].J Bone Jiont Surg Am,1970,52:1077-1089.

[3]王正紅,向明.肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端3、4部分骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):183-185.