李小燕 桓電鋼

輸卵管阻塞約占女性不孕癥原因的2/3，因此輸卵管梗阻與不孕癥關(guān)系最大[1]。隨著微導(dǎo)管技術(shù)在介入放射學(xué)的應(yīng)用，我院放射科自2000年3月開始采用改良導(dǎo)管治療輸卵管阻塞性不孕癥，并在術(shù)中及術(shù)后用藥，下一個月經(jīng)周期后3～7天內(nèi)復(fù)查，預(yù)防再粘連。效果滿意，先報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組收集48例，年齡22～42歲，平均30歲。其中原發(fā)性不孕癥20例，繼發(fā)性不孕癥28例，不孕時間2～8年。48例均在我科行子宮輸卵管造影證實為輸卵管阻塞。雙側(cè)阻塞40例，單側(cè)阻塞8例，共88條輸卵管(其中因?qū)m外孕手術(shù)切除一側(cè)輸卵管5例，輸卵管吻合術(shù)后單側(cè)阻塞1例)。一側(cè)通而不暢2例。子宮角部阻塞74條，壺腹部與峽部阻塞6條，傘部阻塞8條。

1.2 器械 手術(shù)器械選用美國Cook公司生產(chǎn)的輸卵管再通同軸導(dǎo)管，型號為FTC-900。將9F直導(dǎo)管剪成20cm長，這樣操作起來較為穩(wěn)定，尖端磨擦光滑，把尖端3cm長的一段輕度彎曲，便于引導(dǎo)5F導(dǎo)管到達(dá)宮角處。如遇子宮過度傾曲的患者，可選用型號為FTC-550的球莖頭同軸導(dǎo)管，該導(dǎo)管順應(yīng)性好，到位準(zhǔn)確，操作簡便，且不易損傷子宮內(nèi)膜。造影器械用16F雙腔球囊導(dǎo)尿管。再通液為慶大霉素16萬單位、地塞米松10mg、糜蛋白酶8000單位及生理鹽水20ml組成的混合液。

1.3 方法 手術(shù)時間選擇在患者停經(jīng)后3～7天內(nèi)。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中體位與常規(guī)子宮輸卵管造影相同。首先用雙腔球囊導(dǎo)管行子宮輸卵管造影以了解子宮的大小、形態(tài)、位置、傾屈方向及輸卵管梗阻的部位，再選用與之適合的導(dǎo)管進(jìn)行插管。順子宮傾屈方向經(jīng)宮頸插入9F導(dǎo)管，導(dǎo)管頭指向需要插管的子宮角，把5F導(dǎo)管從9F導(dǎo)管內(nèi)插至子宮角處，行選擇性輸卵管造影，部分輸卵管輕度梗阻的患者可以疏通。如選擇性輸卵管造影仍不通者，就順5F導(dǎo)管內(nèi)插入3F導(dǎo)管并在其內(nèi)插入0.015in的鉑金頭導(dǎo)絲，輕柔的進(jìn)入輸卵管內(nèi)，用導(dǎo)絲分離輸卵管內(nèi)的粘連。如感覺無阻力時，抽出導(dǎo)絲，從3F導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑，腹腔內(nèi)如有造影劑游離，即說明阻塞的輸卵管已疏通。就可以向輸卵管內(nèi)注入再通液10ml。一側(cè)完成后可將導(dǎo)管轉(zhuǎn)向另一側(cè)重復(fù)上述操作。如遇子宮位置異常者，可改用球莖頭導(dǎo)管仍按上述方法進(jìn)行再通術(shù)。術(shù)后觀察2h，觀察有無腹痛、出血、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。并常規(guī)使用抗菌素及止血藥3天，第3天再行通水治療，以鞏固療效。下一個月經(jīng)周期停經(jīng)后3～7天內(nèi)再次行子宮輸卵管造影復(fù)查，以觀察療效。若術(shù)后一月復(fù)查出現(xiàn)再粘連者，可再次性輸卵管再通術(shù)。

2 結(jié)果

采用此介入再通術(shù)治療的48例88條輸卵管有70條復(fù)通，并在一月后造影復(fù)查見盆腔內(nèi)有大量造影劑游離，再通率為79.5%。有一側(cè)復(fù)通者即為手術(shù)成功，共43例，占89.5%。未復(fù)通的18條輸卵管中，7條為峽部阻塞，11條為傘端或傘端周圍阻塞。峽部未復(fù)通者，其中4例造影輸卵管周圍出現(xiàn)放射狀造影劑逆流影。原發(fā)性不孕癥患者40條輸卵管復(fù)通38條，占95%。繼發(fā)性不孕癥患者48條輸卵管復(fù)通32條，占66%。其中32例術(shù)后2h內(nèi)腹部有脹痛不適，并有少量出血，均在3天后消失。48例無一例出現(xiàn)感染、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后1月復(fù)查有4例6條輸卵管出現(xiàn)術(shù)后再粘連，占8.5%，均再次行復(fù)通術(shù)并復(fù)通成功。

3 討論

3.1 器材簡單、操作容易

本組采用改良的器械和方法，把最關(guān)鍵的9F導(dǎo)管縮短并彎曲塑形，這樣不僅增加了操作的穩(wěn)定性，而且還起到了很好的導(dǎo)向作用，提高了插管的準(zhǔn)確性和成功率。避免了用真空泵、宮頸吸杯等結(jié)構(gòu)的復(fù)雜器械不易操作的弊端，降低了成本費(fèi)用，又增加了操作的靈活性。而對于子宮位置異常的病例，9F導(dǎo)管順應(yīng)性差，這是可改用5F球莖頭導(dǎo)管，該導(dǎo)管軟硬適宜，既能順利引導(dǎo)3F導(dǎo)管、0.015in導(dǎo)絲進(jìn)入輸卵管，又避免了子宮內(nèi)膜的損傷。對輸卵管粘連起分離疏通作用的0.015in鉑金頭導(dǎo)絲，其結(jié)構(gòu)呈彈簧狀，它能很好的順應(yīng)輸卵管的扭曲方向，從而減小了對輸卵管內(nèi)膜的損傷。而0.018in的泥鰍導(dǎo)絲與其相比順應(yīng)性差，易損傷輸卵管內(nèi)膜。

3.2 原因和部位

輸卵管阻塞的原因多為非特異性炎癥所致，如痙攣、膜性粘連、粘液阻塞或纖維性粘連等[2]。本組48例88條輸卵管，子宮角部阻塞74條，占84%。而再通成功率與發(fā)病部位、原發(fā)性與繼發(fā)性關(guān)系較為密切，子宮角部輸卵管阻塞的原發(fā)性不孕癥者再通成功率高，占95%以上。阻塞部位在傘端者再通成功率較低，占66%。尤其是發(fā)生在傘端的繼發(fā)性不孕癥者再通成功率更低，我們有3例患者均再通失敗。出現(xiàn)這種原因一是由于盆腔的長期慢性炎癥導(dǎo)致纖維化粘連；二是由于導(dǎo)管導(dǎo)絲較細(xì)，到達(dá)壺腹部后就降低了應(yīng)用的力度。其次，再通成功率與患者的年齡及婚后不孕時間的長短也有明顯的關(guān)系，年齡越大、不孕時間越長，再通成功率越低。

3.3 預(yù)防術(shù)后再粘連

就治療方面來說，輸卵管再通成功是一個方面，而術(shù)后本身病變或復(fù)發(fā)粘連也不能忽視[3]。國內(nèi)報道再粘連率高達(dá)23%[4]。分析其原因，多為患者盆腔內(nèi)長期慢性炎癥引起輸卵管粘連嚴(yán)重，在首次復(fù)通術(shù)后引起子宮輸卵管內(nèi)膜損傷及本身盆腔內(nèi)的慢性炎癥較重，導(dǎo)致了術(shù)后再粘連的發(fā)生。所以我們在輸卵管再通成功后，隨即在輸卵管內(nèi)注入再通液10ml，術(shù)后1月重復(fù)治療一次。其目的是沖刷輸卵管內(nèi)的粘液物質(zhì)，起到消炎、防止再粘連的作用。這種方法由于局部灌注時藥物濃度高，且直接作用到子宮及輸卵管，消炎效果較全身用藥為佳，從而大大降低了輸卵管再粘連的機(jī)率。本組術(shù)后輸卵管再粘連率只有8.5%。術(shù)后1月復(fù)查不僅起到了治療作用，而且可以觀察治療效果。我們認(rèn)為術(shù)中及術(shù)后灌注再通液對預(yù)防再粘連有獨(dú)到的作用和療效。

4 小結(jié)

用改良器械行輸卵管再通術(shù)具有以下特點(diǎn):(1)器械的改良增加了操作的靈活性，提高了插管的準(zhǔn)確性和成功率。(2)術(shù)中及術(shù)后用藥有助于預(yù)防再粘連及炎癥的消除。(3)對于輸卵管再通不能成功的病例，有助于鑒別阻塞的原因，指導(dǎo)下一步的治療?？傊斅压茏枞慕槿胫委熅哂邪踩?、簡便、易于操作，而且創(chuàng)傷小、痛苦小、準(zhǔn)確性大、成功率高、費(fèi)用相對較低、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。具有推廣和臨床應(yīng)用的價值。

[1]桓電鋼.不孕癥子宮輸卵管造影(附335例X線分析)[J].中原醫(yī)刊,2001,1:27.

[2]李麟蓀.介入放射學(xué)—非血管性[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:3.

[3]李廣琪,陳毓秀,楊曉燕.改良性輸卵管再通器械的臨床應(yīng)用[J].實用放射學(xué)雜志,2001,17:536.

[4]金祁國.應(yīng)用不可塑形導(dǎo)管經(jīng)宮頸插管行輸卵管再通術(shù)(附100例報告)[J].中華放射學(xué)雜志,1998,32:59.