羅鵬 張慶凱 尚東

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)病理過程復(fù)雜,病情兇險(xiǎn),早期即出現(xiàn)大量腹腔積液，其中多種胰源性的有害物質(zhì)對(duì)SAP的病程演變起著重要的作用。腹腔室隔綜合征(abdom inal com partment synd rome, ACS)是指由于腹內(nèi)壓力持續(xù)增高,引起腹腔內(nèi)臟器和相關(guān)的腹外器官系統(tǒng)的功能損害。重癥急性胰腺炎(severe com partment syndrome SAP)是導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高,引發(fā)ACS的主要病因之一,SAP并發(fā)ACS是急性胰腺炎的一種特殊并發(fā)癥[1]，其病情復(fù)雜,病死率很高。我科于2005年1月～2009年12月，早期于局麻下行腹腔置管灌洗引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征41例,取得了良好的效果,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共41例,其中男24例,女17例；年齡21～86歲,平均年齡54.68歲，住院天數(shù)6～50d，平均住院天數(shù)19.20d。本組患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性重癥胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[2]其Balthazar CT分級(jí)均在C級(jí)以上, B超及CT證實(shí)胰周及腹腔內(nèi)大量積液,腹腔穿刺均抽出血性或渾濁腹水,腹水淀粉酶值均≥1800U/L。其中SAP I級(jí)7例, SAP II級(jí)34例,其中合并多器官功能不全綜合征(MODS)者6例。所有病例均經(jīng)Foley尿管膀胱壓力測(cè)定≥25cm H2O。所有病例入院后48h內(nèi)均于局麻下腹腔置管灌洗引流,手術(shù)時(shí)間30～60m in,平均45m in,所有患者均耐受良好順利完成手術(shù)。灌洗時(shí)間為3～7d,平均時(shí)間5.0d。41例患者中治愈39例，死亡2例。

1.2 腹腔灌洗引流的方法

1.2.1 適應(yīng)證 對(duì)確診的急性重癥胰腺炎患者,經(jīng)B超及CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液,并經(jīng)腹腔穿刺證實(shí)有血性或渾濁腹水者,測(cè)定腹水淀粉酶證實(shí)為胰性腹水即可盡快行腹腔灌洗引流術(shù)。

1.2.2 穿刺置管部位的選擇 腹腔引流的置管部位選擇臍下及右、左髂前上嵴連線的中外1/3交界處(右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對(duì)稱部位)。

1.2.3 材料與方法 腹腔置管應(yīng)用常規(guī)腹腔引流管，以1%鹽酸利多卡因局部逐層麻醉生效后做2～3cm小切口逐層切開提起腹膜剪開放置腹腔引流管，其中經(jīng)臍下放置的腹腔引流管指向胰腺方向，右、左下腹放置的腹腔引流管指向盆腔方向，并縫合固定于皮膚, 引流管接引流袋,保持引流管通暢,患者保持斜坡體位以利引流。引流液常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以指導(dǎo)進(jìn)一步針對(duì)性地選用抗生素。放置引流管6～8h內(nèi)以引流為主，待腹水基本引流干凈后,即行腹腔灌洗,灌洗液采用林格氏液及甲硝唑交替，經(jīng)臍下引流管灌入腹腔，右、左下腹放置的腹腔引流管開放引流, 灌洗量10000m L/24h,持續(xù)灌洗3～7d(視患者病情恢復(fù)情況酌情增減灌洗時(shí)間，引流時(shí)間可視具體病情適當(dāng)延長(zhǎng))。部分患者灌洗1～2d后出現(xiàn)引流不通暢的情況，考慮為腹腔內(nèi)分隔影響引流，可經(jīng)各引流管分別灌洗引流。

1.2.4 停止灌洗及拔管的指征 當(dāng)患者腹膜刺激征消失;灌洗液清亮;灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常;灌洗液淀粉酶水平正常;灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)可考慮停止腹腔灌洗或拔管。

2 結(jié)果

治療結(jié)果本組41例行腹腔灌洗的SAP并發(fā)ACS患者中,其中有31例患者無并發(fā)癥發(fā)生痊愈出院,治愈率達(dá)75.6%; 6例出現(xiàn)胰腺假性囊腫, 經(jīng)治療臨床癥狀消失出院，占總患者數(shù)的14.6%，4例發(fā)生腹腔感染后形成膿腫,其中2例經(jīng)治療后病情平穩(wěn)出院，另外2例因病情過重死于多器官功能衰竭,占4.9%?？傊斡?5.1%，死亡率4.9%。

3 討論

急性重癥胰腺炎(SAP)病理過程復(fù)雜,病情兇險(xiǎn),由于胰腺細(xì)胞損傷,組織壞死后釋放出多種酶及生物活性物質(zhì),產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì),引起全身毛細(xì)血管通透性增加,出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征,導(dǎo)致腹腔臟器水腫,加之腸麻痹、全身炎癥反應(yīng)綜合征等多種因素,導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高[3]并發(fā)ACS。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)SAP并發(fā)ACS發(fā)病率為31.4%[4]。SAP并發(fā)ACS可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂,組織和器官損害加重,若不及時(shí)控制病情可引起休克,急性腎功能不全,急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥,并導(dǎo)致老年人心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病加重，迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭,是導(dǎo)致急性胰腺炎患者死亡的主要原因[5]。在SAP并發(fā)ACS治療的早期,阻斷炎性介質(zhì)引起全身反應(yīng)的病理過程以及迅速降低腹腔內(nèi)壓力減輕臟器功能損害尤為重要。腹腔灌洗引流能將炎性介質(zhì)、多種酶及生物活性物質(zhì)連同滲液一起排出體外,減輕胰腺及全身的炎癥反應(yīng),并能迅速降低腹腔內(nèi)壓力，解除腹腔高壓狀態(tài)，從而降低多器官衰竭的發(fā)生率。有資料顯示,未行有效腹腔引流的急性重癥胰腺炎的死亡率可達(dá)20%以上。而行持續(xù)有效腹腔灌洗的急性重癥胰腺炎的死亡率降至7%左右,這充分說明了腹腔灌洗對(duì)治療急性重癥胰腺炎的重要性。所以急性重癥胰腺炎一旦確診,腹腔灌洗引流應(yīng)及早進(jìn)行,過遲則影響效果; 早期局麻下腹腔置管灌洗在重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征治療中有如下體會(huì): ①局麻下腹腔置管灌洗,創(chuàng)傷小,不加重患者的心肺負(fù)擔(dān),尤其適用于老年患者或同時(shí)合并心肺基礎(chǔ)疾病的患者，置管操作簡(jiǎn)便,危重患者可于床頭操作。②手術(shù)放置三枚常規(guī)腹腔引流管，管徑較粗，引流效果好,能迅速降低腹腔內(nèi)壓力，有效緩解患者的腹痛、腹脹等癥狀。灌洗充分、徹底，可將含有各種炎癥介質(zhì)、病原菌和各種毒素的腹腔滲出液充分引流至體外; ③引流液做細(xì)菌培養(yǎng)可以指導(dǎo)臨床抗生素的使用。④置管灌洗時(shí)間不宜過長(zhǎng), 灌洗時(shí)間一般在3～7d左右即可有效改善患者全身情況,個(gè)別情況可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，待患者癥狀及體征基本消失,腹水淀粉酶值和生化指標(biāo)基本正常時(shí)即可停止。對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征的患者,在采用非手術(shù)治療方案的前提下,早期采取局麻下腹腔置管引流灌洗,可以有效阻斷炎性介質(zhì)對(duì)組織和器官的進(jìn)行性損害,減輕全身炎癥反應(yīng),并能迅速降低腹腔內(nèi)壓力，終止胰腺炎病程進(jìn)展，阻止進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能障礙,明顯降低重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征患者的死亡率,且局麻下置管引流灌洗技術(shù)操作安全簡(jiǎn)便,并發(fā)癥較少，費(fèi)用低廉，是一種簡(jiǎn)單而有效的治療措施,并可降低治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1]周尊強(qiáng),孫備.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊(cè),2004,31(5):278-280.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

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