秦學(xué)偉，張 斌，王恒林，王卓強(qiáng)

（解放軍第三O九醫(yī)院麻醉科，北京100091）

肥胖癥是全球高發(fā)病之一，因肥胖引起的相關(guān)疾病患病率逐年增加，如心血管疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎和膽囊結(jié)石等。腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric bandage，LAGB）因其簡單、安全、微創(chuàng)、有效、可調(diào)節(jié)等優(yōu)點，已成為治療肥胖癥的手術(shù)方法之一。但此類患者重度肥胖［體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30］［1］，術(shù)中氣腹時間長，插管困難，肺功能差，圍術(shù)期麻醉管理有一定難度。現(xiàn)將本院2008年4月至2009年4月對57例單純肥胖癥患者行LAGB圍術(shù)期麻醉管理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 57例中男24例，女33例；年齡18～48歲，平均（24±2.6）歲。入院體質(zhì)量108～210kg，平均（126±18）kg，全身均肥胖。BMI 35.2～65.3，平均51.2±8.6。入院后檢查性激素、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、腦垂體功能和卵巢功能均正常。所有患者均伴脂肪肝，其中41例伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），合并高血壓、退行性骨關(guān)節(jié)病21例，糖尿病16例。2例有母系肥胖家族史 。

1.2麻醉方法 患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，左手橈動脈置管進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)前給予6L/min氧流量面罩吸氧5 min，麻醉誘導(dǎo)用藥為咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)提供，批號20080422）0.05mg/kg、異丙酚（Astra Zeneca提供，批號FG882）1.5mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)提供，批號070105）4 μg/kg、維庫溴銨（荷蘭歐加農(nóng)公司提供，批號436051）0.1mg/kg?？焖僬T導(dǎo)氣管內(nèi)插管；如插管困難，應(yīng)進(jìn)行清醒插管。吸呼比為1∶2，呼吸頻率為12次/分，潮氣量為8～10mL/kg，氧流量為2.5L/min。氣腹前追加芬太尼0.1mg，術(shù)中用微量泵連續(xù)輸注得普利麻（Astra Zeneca提供，批號FJ110）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)提供，批號071009）0.12μg·kg－1·min－1維持，七氟醚1.3%最低肺泡有效濃度（MAC）維持，根據(jù)術(shù)前情況維持血壓在 （110～140）/（60～90）mm Hg，心率控制在50～90次/分，手術(shù)開始后1、2、3h及術(shù)畢各進(jìn)行動脈血氣分析1次，據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，使動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）維持在正常范圍內(nèi)。術(shù)畢前0.5h追加芬太尼0.05mg，20min關(guān)閉七氟醚，15min停用瑞芬太尼，同時加大氧流量至6L/min，術(shù)畢入麻醉復(fù)蘇室（PACU）留觀，當(dāng)潮氣量大于5mL/kg、呼之睜眼則拔除氣管導(dǎo)管，面罩吸氧5L/min。在不吸氧狀態(tài)下脈搏血氧飽和度（SpO2）≥95%持續(xù)10min后護(hù)送患者回病房，繼續(xù)吸氧24h。

2 結(jié) 果

57例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間3.3h。蘇醒時間（呼之睜眼時間）13～30min，平均 （16.3±3.8）min。拔管時間21～64min，平均（34.0±9.4）min（其中1例體質(zhì)量為210kg者帶管入ICU，拔管時間未計算在內(nèi)）。未發(fā)生術(shù)中知曉和麻醉意外。插管困難8例，采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管5例，清醒插管3例。2例體質(zhì)量為210kg者術(shù)前動脈血氧分壓（PaO2）為57mm Hg，術(shù)中給予烏司他丁100萬單位加生理鹽水100mL靜脈持續(xù)滴注，PaO2最高達(dá)176mm Hg，考慮患者肥胖、心肺功能差，手術(shù)結(jié)束后送到ICU繼續(xù)給予呼吸治療，3d后拔管。其余56例患者均在PACU拔管，返回病房。

3 討 論

肥胖癥患者由于機(jī)體堆積了過多脂肪，造成循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過重，胸廓順應(yīng)性及呼吸儲備功能下降，藥物在脂肪蓄積及二次釋放，并常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，增加了麻醉的困難和風(fēng)險［2］。近年來開展的LAGB是一種新的減重手術(shù)，手術(shù)時間與氣腹時間較長，為術(shù)中麻醉管理和麻醉后恢復(fù)增加了難度。作者對57例肥胖癥患者行LAGB進(jìn)行了麻醉管理，體會如下：（1）合理周密的術(shù)前準(zhǔn)備。除常規(guī)訪視與體檢外，著重檢查患者呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，有無肥胖性低通氣量綜合征（OHS），睡眠帶鼾聲者應(yīng)了解有無睡眠呼吸暫停綜合征（SAS），常規(guī)術(shù)前抽血進(jìn)行動脈血氣分析和肺功能檢查，對患者呼吸功能進(jìn)行客觀的安全性分析，檢查下頜活動度及張口度、頭頸活動度、口咽部及牙齒排列等情況，充分估計氣管插管難度，對面罩加壓給氧進(jìn)氣困難者一定要行清醒插管，否則會造成缺氧窒息。有報道肥胖癥患者氣管插管失敗率大約為1/280例，而正常手術(shù)人群失敗率為1/2 230例，表明肥胖人群插管困難發(fā)生率高達(dá)15.5%。因此對氣管插管困難與否的評估十分重要。（2）充分去氮給氧與誘導(dǎo)。誘導(dǎo)前患者的氧合十分重要，作者主張誘導(dǎo)前以大流量面罩去氮給氧5min，盡量縮短插管的無通氣期。插管困難時應(yīng)備纖維支氣管鏡或在清醒狀態(tài)下插管。據(jù)報道Truview EVO2光學(xué)喉鏡行氣管插管為困難氣道的處理提供了一種新的工具［3］，從而避免在無通氣期盲目反復(fù)試插致嚴(yán)重循環(huán)功能紊亂。因肥胖癥患者頸短脖粗，下頜和頸椎活動受限，在麻醉誘導(dǎo)期至少應(yīng)有2名麻醉醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行托下頜、壓緊面罩、壓迫環(huán)狀軟骨等操作，必要時使用口咽通氣道輔助通氣，用管芯塑形氣管導(dǎo)管，以利于氣管插管。（3）防止胃內(nèi)容物反流，避免發(fā)生吸入性肺炎。肥胖癥患者胃食道反流率高，合并糖尿病、胃腸疾病時胃排空時間大于12h，反流可能性更大。為手術(shù)需要及安全起見，術(shù)前應(yīng)常規(guī)放置胃管連接負(fù)壓吸引裝置，麻醉誘導(dǎo)加壓去氮給氧時壓迫環(huán)狀軟骨，減少入胃氣體，氣管插管后立即進(jìn)行氣囊充氣［4］。（4）麻醉藥物的選擇，適量運用。肥胖癥患者對各種鎮(zhèn)靜藥，特別是麻醉性鎮(zhèn)痛藥異常敏感，常規(guī)劑量就有可能出現(xiàn)呼吸抑制［5］，芬太尼有延遲性呼吸抑制作用，對肥胖癥患者影響尤為明顯。而瑞芬太尼是一種超短效的阿片類藥，具有作用時間短、體內(nèi)無蓄積、停藥后迅速恢復(fù)等優(yōu)點，可較好地避免芬太尼的缺點，對該類手術(shù)較適用。肥胖癥患者過多的脂肪使麻醉藥物容易蓄積，造成二次再分布。術(shù)中為保持良好肌松，作者主張以吸入麻醉為主。七氟醚是一種新型吸入麻醉劑，對呼吸道無刺激性，起效及蘇醒迅速。不建議使用新斯的明和阿托品拮抗，過早使用新斯的明拮抗肌松藥，雖暫時可使患者肌力好轉(zhuǎn)、潮氣量增加、清醒等，提前出手術(shù)室，但由于殘余肌松作用，導(dǎo)致肥胖患者在病房發(fā)生危險的概率大大增加。（5）間斷進(jìn)行動脈血氣分析，了解CO2蓄積情況。CO2氣腹可使膈肌上升，底部肺段受壓，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，氣道壓力上升，功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，從而影響通氣功能。尤其是肥胖癥患者術(shù)前胸廓運動受阻，橫膈提升，雙肺因脂肪而順應(yīng)性下降，呼吸做功增加，耗氧量增多［6－7］，加上腹腔鏡袖套式胃減容術(shù)時間長，更易出現(xiàn)失代償性酸中毒（主要為CO2蓄積所致），而PETCO2受通氣量、肺灌流量和肺動靜脈分流影響，不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)CO2蓄積情況［6］，故監(jiān)測時不能僅依靠PETCO2結(jié)果，還應(yīng)根據(jù)手術(shù)時間間斷進(jìn)行動脈血氣分析掌握體內(nèi)CO2蓄積情況。

總之，肥胖癥患者手術(shù)結(jié)束絕不意味著麻醉作用終止。全面的術(shù)前評估、合理術(shù)前用藥、適當(dāng)插管方法的選擇、合理麻醉藥品的選擇、術(shù)中呼吸管理、掌握安全拔管時機(jī)是肥胖癥患者麻醉與圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵。

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