李冬秀

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，嚴(yán)重危害婦女的生命和健康。我國傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為是宿有少腹瘀滯、沖任不暢或先天腎氣不足；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多由慢性輸卵管炎、輸卵管發(fā)育或功能異常、宮內(nèi)節(jié)育器放置后、輸卵管手術(shù)后、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、孕卵的游走等導(dǎo)致。我院近年來應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠20例，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年6月～2009年5月，我院對(duì)20例異位妊娠者行保守治療。年齡l8～42歲，平均30歲。有明確停經(jīng)史者16例，停經(jīng)時(shí)間38～58d。初次妊娠3例，其余17例均有足月產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及藥物或人工流產(chǎn)史。其中10例B超提示宮內(nèi)回聲均勻，雙側(cè)附件增粗，血β-hcG值300～500mlu/mL；6例B超提示子宮附件無異常，血β-hcG值500～900mlu/mL：3例B超提示子宮正常大小，其中1例附件有一個(gè)約3cm×2cm大小的包塊，血β-hcG值＜300mlu/mL；1例B超提示子宮增大，左側(cè)附件有一個(gè)約4cm×3cm大小的包塊，血β-hcG值大于1000mlu/mL。

1.2 治療方法 中醫(yī)治療根據(jù)八綱辨證，異位妊娠屬于血瘀少腹，故中醫(yī)治療采用活血化瘀、消瘕殺胚法?；窘M方包括赤芍、丹參、桃仁、元胡、三棱、莪術(shù)、天花粉、沒藥等，每日1劑，水煎服，每日2次。加減：腹部包塊大者加用大黃、芒硝適量，1:2醋調(diào)外敷包塊處；脾胃虛弱者加砂仁6g，山藥、白術(shù)各15g；血β-hcG明顯下降后可酌減天花粉用量。結(jié)合西醫(yī)治療，予米非司酮片每次50mg，每日2次，涼開水送服，服藥前后均空腹2h，連服3d后減量為每次25mg，每日1次.商至β-hcG降為正常。同時(shí)靜脈滴注抗炎、止血藥物3～5d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腹痛緩解或消失，陰道出血減少或停止，生命體征穩(wěn)定，無內(nèi)出血表現(xiàn)。B超示附件包塊縮小或消失，腹腔積液減少或吸收。β-hcG定量明顯下降，逐漸轉(zhuǎn)為正常。無效：出現(xiàn)劇烈腹痛，血壓下降，血紅蛋白降低。B超示包塊增大。腹腔積液增加，β-hcG定量呈上升趨勢(shì)或持續(xù)高水平，須手術(shù)治療者。

2 結(jié)果

20例中，10例血β-hcG值在300～500mlu/mL之間和3例附件有一個(gè)約3cm×2cm大小的包塊、血β-hcG值＜300mIu/mL，在住院治療后痊愈；6例血β-hcG值在500～900mlu/mL，B超提示子宮附件無異常者，一療程后其值下降相對(duì)較慢，其中2例加服米非司酮，繼續(xù)口服中藥，2周后降至正常；l例B超提示子宮增大、附件有4cm×3cm大小的包塊患者，治療1周后，血β-hcG值雖降至200mlu/mL以下，但B超提示包塊繼續(xù)增大約5cm×4cm大小，后轉(zhuǎn)手術(shù)治療。治療20例，有效l9例，無效1例，總有效率95%。

3 典型病例

王某，女，27歲，2006年3月25日入院，因停經(jīng)45d，不規(guī)則陰道出血3～4d，尿TT陽性，B超檢查子宮附件無異常，血β-hcG值為774.2mlu/mL。門診擬“異位妊娠”收住入院，患者Lmp2008-02-08，經(jīng)量中等，5d自凈，平素白帶正常，色黃，無異味，3月20日左右無誘因陰道時(shí)流血，色暗紅，伴小腹隱痛，無腹瀉及肛門墜脹，脈弦滑，查體T、P、R、BP均正常，婦檢：外陰(-)，陰道暢，有少量暗紅色液體，宮頸糜爛，抬舉痛，宮體略大，附件左側(cè)壓痛(+)，右側(cè)(-)。予以上述中西醫(yī)結(jié)合治療，3d后復(fù)查血β-hcG值為l98mlu/mL，7d后復(fù)查血β-hcG值為21mlu/mL，2周后復(fù)查血β-hcG值為12mlu/mL。

4 討論

孕卵在宮腔以外的部位種植發(fā)育稱為異位妊娠，輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，由于陰道B超和血β-hcG測(cè)定，大部分能早期診斷，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，爭(zhēng)取了藥物治療時(shí)機(jī)，可最大限度保全患者的生育功能[1]。異位妊娠屬中醫(yī)“瘕”、“腹痛”范疇，乃因胚胎坐落異處，郁阻氣機(jī)，氣阻血瘀，瘀阻傷絡(luò)，血不循經(jīng)而外溢[2]。治療當(dāng)以活血化瘀貫穿始終，著重破瘀消殺胚，暢通血行，促使瘀滯吸收?，F(xiàn)代研究證明，活血化瘀中藥能增加血流量，對(duì)改善微循環(huán)、促進(jìn)瘀阻病變的吸收有一定作用；消殺胚中藥可使胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性壞死，阻斷胎盤血液循環(huán)，終止胚胎的生長發(fā)育，使之軟化吸收。本研究自制方中丹參、赤芍、紅花有活血祛瘀作用，三棱、莪術(shù)有增強(qiáng)破瘀消之力，蜈蚣具有殺胚之功效，沒藥有活血止痛作用，當(dāng)歸溫通經(jīng)絡(luò)、引血?dú)w經(jīng)且又補(bǔ)血活血，使離經(jīng)之血循經(jīng)而行；蒲公英清解瘀血之發(fā)熱而預(yù)防感染。諸藥合用能起到活血消瘀、除殺胚作用，使胚胎死亡并逐漸被吸收。中藥治療異位妊娠雖然取得一定療效，但由于中藥殺胚作用不甚滿意，治療時(shí)間長，胎盤絨毛不能迅速變性壞死，易致內(nèi)出血[3]，故配合西藥米非司酮治療。米非司酮為抗早孕藥物，與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕酮受體，使胚胎蛻膜絨毛迅速變性壞死，HCG隨之較快下降。中西醫(yī)結(jié)合，共奏活血化瘀、殺胚消瘕之效，從而提高了保守治療的成功率。

病例的選擇直接關(guān)系到治療的成功與否，把握保守治療的適應(yīng)證尤為重要。尤其是在血β-hcG＞5000U/L時(shí)，失敗率較高。保守治療的指征：①診斷為未破裂或未流產(chǎn)型的早期輸卵管妊娠；②包塊直徑小于5cm；③血β-hcG＜5000U/L；④無明顯腹腔出血，生命體征平穩(wěn)；⑤EP保守性手術(shù)后，可疑絨毛殘留；⑥其他部位的EP，如腹腔妊娠、宮頸妊娠等；⑦要求保守治療、保留生育功能的。用藥劑量和方法：劉鳳英等提出短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高濃度是米非司酮治療異位妊娠的關(guān)鍵[4]。中醫(yī)應(yīng)注意因人、因時(shí)、因地制宜，根據(jù)不同的癥型采用不同的治法，并且要取得患者的積極配合與理解。有下列情況之一，立即手術(shù)治療[5]：①停經(jīng)時(shí)間長，疑為輸卵管間質(zhì)或殘角子宮妊娠；②內(nèi)出血多且休克，雖經(jīng)搶救而不易控制者；③妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)增大；④保守治療效果不佳。

近年來，利用米非司酮及MTX治療異位妊娠的報(bào)道很多，但成功率很低，住院時(shí)間長。許多患者難以堅(jiān)持到血β-hcG正常時(shí)就出院。筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠能夠相互取長補(bǔ)短，成功率高，保全了患側(cè)輸卵管，而且積血和包塊能夠較快地得以吸收，減少了盆腔粘連，使輸卵管的功能較快恢復(fù)，提高了再次宮內(nèi)妊娠率，而且無創(chuàng)傷、痛苦小、經(jīng)濟(jì)、安全，特別適合于迫切要求保留生育功能的年輕患者或不愿手術(shù)治療的患者。我們利用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療異位妊娠，取得了良好效果，成功率高，血β-hcG下降的速度快，幅度大，恢復(fù)時(shí)間大大縮短。說明利用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療本病可以更有效地殺胚、促進(jìn)包塊吸收，且安全可靠，減少輸卵管組織的破壞，保持其完整性，住院時(shí)間短，患者容易接受，具有廣闊的應(yīng)用前景。

[1]魏慶云.三種方法治療異位妊娠療效對(duì)比分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(5):1036-1037.

[2]高明景,劉清源.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠100例觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2006,20(1):49.

[3]吳銀雪.異位妊娠的保守治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1996,(4):l88.

[4]劉鳳英,張洪文.米非司酮治療異位妊娠47例[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1998,23(3):265.

[5]徐萍.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠20例臨床報(bào)道[J].新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊,2008,7(12):55.